Сверхточное МР-исследование обнаруживает «невидимые» очаги эпилепсии
В российскую клиническую практику внедряется высокоразрешающее МР-сканирование головного мозга, уже применяемое для диагностики эпилепсий в самых передовых клиниках Европы и США. Исследование, которое проводится на современном МРТ с помощью специального эпипротокола, позволит врачу-эпилептологу обнаружить у пациента очаги эпилепсии, ранее невидимые при других видах инструментальной визуализации.
«Уменьшив толщину среза почти в 2 раза и добавив дополнительные импульсные последовательности, мы получили изображения более высокого качества и информативности. Благодаря этому увеличивается возможность найти «скрытые» зоны структурных изменений коры головного мозга, ответственные за развитие приступов. Это выход на новый уровень в диагностике эпилепсии, соответствующий самым передовым мировым стандартам», — говорит к.м.н. Дарья Валерьевна Руденко, врач-рентгенолог Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС ), разработавшая исследование по эпипротоколу МИБС-II со срезами 0.6 мм.
Одним из идейных вдохновителей создания и внедрения нового эпипротокола МИБС-II является лидер детской эпилептологии России, эксперт Европейской академии эпилепсии, руководитель Института детской неврологии и эпилепсии имени Святого Луки профессор Константин Юрьевич Мухин. По его мнению, сверхвысокоразрешающее МРТ исследование с толщиной срезов в T2 аксиальных проекциях 0,6 мм позволит диагностировать даже минимальные нарушения развития коры головного мозга и точно установить причину возникновения эпилепсии. Проведение МРТ по данному протоколу является важнейшим этапом прехирургического обследования пациентов. Раннее выявление структурных дефектов как причины развития эпилепсии во многих случаях позволяет своевременно провести хирургическое лечение и избавить пациентов от эпилептических приступов и прогрессирования когнитивных нарушений.
Специалисты подчеркивают, что это очень тонкое сканирование, и его будут назначать врачи пациентам в особых случаях – при невозможности установления причины эпилепсии или при предоперационной подготовке к хирургическому лечению.
То, что не «видит» МРТ
Эпилепсия – довольно распространенное заболевание, в России количество болеющих оценивается в 1,5-3 млн человек. В соответствии с рекомендациями ILAE (International League Against Epilepsy, Международная противоэпилептическая лига), проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга является обязательным компонентом обследования всех больных эпилепсией, за исключением некоторых ее форм.
Однако рутинная МРТ способна исключить только патологии довольно крупного размера — сосудистые мальформации, большого объема опухоли, последствия черепно-мозговых травм и инфекционно-воспалительных процессов. Для визуализации структурных изменений меньшего размера применяются специализированные эпилептологические протоколы МРТ — с минимальной толщиной срезов, с применением дополнительных режимов усиления сигналов и обработки изображения.
От предыдущего эпипротокола, МИБС-I, новый вариант МР-сканирования отличается более тонкими срезами. Толщина среза эпипротокола МИБС -II составляет всего 0,6 мм по сравнению с 1 мм в МИБС-I и 5 мм при стандартной магнитно-резонансной томографии.
Как поясняет заведующая центром эпилептологии, Видео-ЭЭГ мониторинга и неврологии Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН Надежда Юрьевна Королева, примерно в 25-30 % случаев врач сталкивается с МР-негативными случаями эпилепсии после прохождения стандартного эпипротокола МРТ. То есть, эпилептологи и нейрохирурги по клинической картине и данным Видео-ЭЭГ мониторинга, а также позитронно-эмиссионной томографии понимают, что у больного присутствует фокальная структурная эпилепсия, но при проведении МРТ по старым видам эпипротоколов патологии не видят.
«Для того, чтобы с уверенностью констатировать поражение коры головного мозга, необходимо более тонкое сканирование. Мы убедились, что более чувствительное исследование по эпипротоколу МИБС-II со срезами 0.6 мм позволяет выявить такие патологии в значительном большем проценте случаев», — говорит Надежда Юрьевна Королева.
Кроме того, нередко у пациентов встречаются дуальная (двойная) или мультифокальная (многоочаговая) патология. Если обычное исследование видит только один очаг, то сканирование по эпипротоколу МИБС-II, как более тонкое, обнаруживает множественные поражения.
Протокол для нейрохирургической навигации
Новый протокол, по мнению авторов, будет особо важен в лечении пациентов с эпилепсией фармакорезистентной (нечувствительной к медикаментозной терапии) группы, которым потенциально показана хирургическая операция. Фармакорезистентная эпилепсия довольно распространена – к ней относятся около 30% случаев данного заболевания.
Прежде всего, особо тонкая визуализация дает нейрохирургу полное представление о картине заболевания. Изображения информируют врача не только о наличии поражения, но и о его протяженности, глубине, соотношении с функционально значимыми зонами коры головного мозга и позволяют до начала операции оценить картину целиком.
Помимо этого у новой технологии есть еще одно существенное преимущество, которое может оказаться важным для нейрохирургов. Визуализация выполняется в формате 3D, изображения имеют кубический воксел с гранью 0,6-1,0 мм, и результаты исследования можно загрузить в нейронавигационную систему и во время операции более точно выйти на зону поражения. То есть, пациент не только проходит высокоточную диагностику, но, при необходимости, одновременно выполняется подготовка к хирургическому лечению.
В МИБС уже выполнено более десятка пробных сканирований и несколько пациентов прооперированы. По словам врача-нейрохирурга Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН Гамзата Алиева, новый эпипротокол помогает в сложных случаях, хотя сверхтонкое исследование необходимо далеко не каждому пациенту с эпилептическим заболеванием. «У одного пациента, благодаря МИБС-II, мы нашли в лобной зоне мозга очаг, который не могли обнаружить до этого на снимках МРТ», — говорит он. И подтверждает, что, так как пользуется нейронавигацией при проведении сложных операций, возможность сразу загрузить в систему исследование ускоряет подготовку.
Сложный метод с большим потенциалом
Но сверхточное исследование непросто в исполнении. Прежде всего, его предпочтительно проводить на высококлассном оборудовании – на МР томографе не менее 3Т (в МИБС это Skyra Magneton). Как рассказали собеседники, в одной из клиник Германии, где аналогичный протокол выполняется на 1,5-тесловом МРТ, сканирование длится почти 6 часов, что повышает риски осложнений от наркоза у пациентов, тогда как в МИБС вся процедура занимает 1 час 45 минут.
Из-за сверхтонких срезов сами катушки могут давать некоторые артефакты, для борьбы с которыми необходима тонкая подстройка аппликаторов и корректировка программы.
Если во время сканирования пациент совершит непроизвольное движение, закашляет, это сразу скажется на качестве изображения. «Это как плести брабантские кружева – любая ошибка непростительна. В обычном МРТ толщина среза 5 мм, между срезами – столько же. То есть, там сантиметр проходится двумя срезами, а в сканировании по новому протоколу фактически два среза на один миллиметр», — поясняет Дарья Руденко. Поэтому исследование проводится под полной анестезией всем пациентам, вне зависимости от возраста.
В настоящие время в РФ по статистике меньшее количество пациентов проходят хирургическое лечение эпилепсии по сравнению с Европой, США и странами Азии, хотя современные нейрохирургические методики развиваются очень быстро. «Потенциально у нас в стране существует большое поле для нейрохирургов в лечении пациентов с эпилепсией. Но для того, чтобы пациент вышел на хирурга, у него должно быть на руках исследование, подтверждающее, что в мозге есть структурная патология. Эпипротоколом МИБС-II со срезами 0.6 мм мы расширяем возможность хирургического лечения в РФ и можем помочь большому количеству пациентов, чье заболевание ранее считалось неизлечимым», — считает Дарья Руденко.
