Лучевая терапия при новообразованиях головы и шеи: современные возможности

Время чтения: 7 мин.

Современные методики лучевой терапии настолько многообразны, что порою даже врачи других специальностей не всегда в курсе их различий, преимуществ и оптимального применения в соответствии с современными протоколами лечения. В своей лекции, адресованной в первую очередь врачам -нейрохирургам и эпилептологам, Николай Воробьев, заведующий отделением Протонной терапии Медицинского Института им. Березина Сергея (МИБС) рассмотрел три основные аппаратные методики радиотерапии. Доклад был представлен на онлайн-конференции «Падающий пациент-XII. Нейропсихиатрические нарушения»

Гамма-нож: «золотой стандарт» опухолей головы

Самая популярная сегодня радиотерапевтическая методика лечение опухолей головы – на аппарате Гамма-нож. Ее основателем считается шведский ученый Лекселл, который более 60 лет назад изобрел стереотаксическую раму для выполнения биопсий.

Но, как настоящий исследователь, Лекселл на этом не остановился. Буквально через несколько лет после изобретения стереотаксической рамы он с ее помощью смог навести на внутричерепную мишень не только иглу, но и рентгеновскую трубку. И уже в 1968 году представил миру первую модель Гамма-ножа.

Принципы лечения на этом аппарате, который совершенствуется с годами, остались прежними: на голове пациента крепиться стереотаксическая рама Лекселла с нанесенной на нее системой координат. В этой раме выполняются исследования КТ, МРТ, и мишеням внутри головного мозга   присваиваются определенные координаты по трем осям —  X, Y и Z. По этим точкам выполняется планирование с помощью специальной компьютерной программы.

Затем пациент укладывается на кушетку установки Гамма-нож, открываются специальные шторки, и человек перемещается в аппарат. Внутри Гамма-ножа оказывается только голова пациента, которая окружена специальной полусферой со множеством отверстий, выполненной из вольфрама. Вокруг этого «шлема» расположены изотопы кобальта, излучение от которых, проходя через отверстия в полусфере, дробится на 196 конических пучков, которые пересекаются в одной точке – там, где находится мишень. Соответственно, именно в этой зоне развивается противоопухолевый эффект, разрушающий патологические клетки. При этом каждый луч в отдельности повреждающего воздействия не несет, но, пересекаясь в изоцентре — в опухоли, они действуют очень эффективно.

Гамма-нож используется в лечении как доброкачественных, так и злокачественных опухолей, но наибольший интерес представляют метастазы в головной мозг.

Клинические примеры:

  1. Радиохирургическое лечение единичного метастаза в ГМ.

Пациент, 58 лет. Диагноз — метастаз рака  слюнной железы в левый ковернозном синусе. О хирургическом лечении при таком расположении речи не идет, технически это выполнить невозможно. Облучение высокой дозой (радиохирургия) являлось безальтернативным методом. Три года спустя после лечения пациент жив, и на МРТ мы не видим каких-либо признаков метастатического очага.

  1. Радиохирургическое лечение множественных метастазов в ГМ.

Случай, в котором лечение на Гамма-ноже фактически не имеет альтернатив, — это множественные метастазы в ГМ, нечувствительные к классической лучевой терапии (радиорезистентные). Например, метастазы меланомы.

Пациентка, 57 лет. Диагноз: множественные метастазы меланомы в головной мозг. На МРТ выявлено 44 очага. Средняя продолжительность жизни таких пациентов без лечения составляет 4-6 месяцев. Из-за большого количество очагов облучение проводилось за 3 сеанса.  Через 16 месяцев после лечения пациентка жива, неплохо себя чувствует и не имеет явно выраженного неврологического дефицита.

  1. Радиохирургическое лечение крупного метастатического очага в ГМ.

Пациент, 64 года, с метастазом в ГМ немелкоклеточного рака легкого. Случай осложнен большим объемом очага объемом 12 куб. см и выраженной компрессией ствола головного мозга, что привело к нарушению неврологического статуса больного.

Если мы облучим этот очаг одной высокой дозой радиации, с большой долей вероятности получим массивный отек с тяжелейшими неврологическими ухудшениями, или даже с летальным исходом.  Поэтому облучение проводилось за несколько сеансов с перерывом в 2-3 дня. На изображении МРТ, полученном во время исследования перед вторым сеансом, уже отмечалось уменьшение опухоли на 22%. Еще через два дня, перед проведением третьей фракции, на МРТ было видно уменьшение опухоли на 55% от первоначального объема. За каждый сеанс в оконтуренную мишень подвели дозу в 22 Гр, краевая доза  во время каждой фракции не превышала 11 Гр, средняя доза облучения на ГМ составила 0,3 Гр.

На контрольном снимке МРТ, выполненном через 5 месяцев после лечения, нет массивного отека, некротических изменений, у пациента не развился неврологический дефицит. При этом признаки метастатического очага полностью отсутствуют.

Кибер-нож: линейный ускоритель на руке-роботе

Многократное облучение на Гамма-Ноже возможно, но не очень удобно: каждый раз перед очередной фракцией надо выполнять МРТ, КТ, надевать на голову пациента стереотаксическую раму. Для таких ситуаций больше подходит аппарат Кибер-нож.

Это более сложное устройство: роботизированная радиохирургическая система, состоящая из портативного линейного ускорителя электронов,  который размещен на роботе. В обычной жизни такие роботы собирают автомобили на конвейерах. Компактный линейный ускоритель дает один конический пучок электронов, но за счет мобильности робота, имеющего 1200 позиций, во время сеанса мы можем направить в тело пациента большое количество таких пучков, также пересекающихся в изоцентре. То есть, методика разрушения опухолевых клеток напоминает ту же, что и на Гамма-ноже, но применяется более сложная конструкция.

За счет мобильности, методика позволяет облучать опухоли не только головного, но и спинного мозга. Здесь нет необходимости крепить стереотаксическую раму – фиксация пациента осуществляется за счет термопластической маски, и можно безболезненно проводить любое количество сеансов. Как правило, курс состоит из 3-5 фракций.

На данном слайде представлен план лечения на Кибер-ноже, где отмечено более 200 лучей, которые подаются в голову пациента под разными углами и пересекаются в заданной точке.

Протонная терапия – оптимальные «лучи» для детей

Наиболее современная методика для лучевого лечения опухолей центральной нервной системы (ЦНС) – это протонная терапия. В силу своих физических особенностей, протоны позволяют сфокусировать максимум энергии в зоне облучения, при этом до минимума снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани. В этом особенность и ключевое преимущество протонной терапии. Для кого это особенно важно? Для пациентов с хорошим прогнозом, для больных с доброкачественными опухолями. И особенно — для детей.

Клинические примеры:

  1. Лечение краниофарингиомы у ребенка при помощи протонной терапии

Сравнительный пример фотонной и протонной терапии представлен на данном слайде. У педиатрического пациента выявлена краниофарингиома — доброкачественная опухоль, которая прекрасно лечится при помощи терапии, с таким диагнозом живут многие десятки лет после успешного лечения. Соответственно, терапевтическое облучение должно быть максимально аккуратным, чтобы не сказаться на качестве жизни выздоровевшего пациента. На изображениях видно, что в зоне малых доз фотонное облучение распространяется на глазные яблоки, хрусталики, сетчатку глаз, зрительные нервы, височные доли, структуры задней черепной ямки. На плане для протонной терапии такие зоны отсутствуют.

Следует помнить, что зона малых доз, выделенная на изображениях синим цветом, — это зона потенциального развития вторичных радиоиндуцированных опухолей спустя 10-15 лет после лучевой терапии.

  1. Протонная терапия в лечении опухолей вблизи критических структур

Также протоны могут применяться с высокой эффективностью при облучении опухолей больших объемов, расположенных вблизи критических структур. Конкретный пример из практики МИБС – пациент с хордомой основания черепа, 5 лет. Объем опухоли– 150 куб см, с компрессией ствола головного мозга. Опухоль распространяется в сторону хиазмы, между зрительными нервами. Но самое главное – для разрушения раковых клеток необходимо подведение очень высоких доз, минимально – 74 Гр. Проблема в том, что для стволовых структур ограничение по дозе составляет 54 Гр. Наша задача – максимально быстро снизить дозу радиации с 74 до 54, и это удается сделать за 3 мм.

В результате бо́льшая часть опухоли оказывается покрыта лечебной дозой, но при этом на стволе превышения толерантной дозы нет. Соответственно, лечение будет безопасным для пациента.

  1. Протонная терапия в лечении опухолей больших объемов

Протонная терапия имеет преимущество при облучении очень больших объемов в головном мозге. Часто мы с этим сталкиваемся при лечении менингиом, глиобластом, астроцитом. На слайдах – пациенты с большими глиобластомами, на весь объем опуходи необходимо подводить дозу в 60 Гр, при этом такая доза не должна распределяться более, чем на 30% от здоровой ткани головного мозга. На фотонах выполнить это условие практически невозможно.

Основная группа пациентов, которые получают преимущество от протонов, — это дети. В основном, это пациенты с опухолями центральной нервной системы. Главная проблема в том, что у тех пациентов, которые в детстве получали лучевую терапию по поводу опухолей ЦНС, вторичные радиоиндуцированные раки являются основной причиной смерти. Риск развития таких новообразований при обычной (фотонной) лучевой терапии составляет 10,7%.

На эту тему было проведено множество исследований за рубежом, которые подтвердили, что протонная терапия снижает риски возникновения вторичных раков в несколько раз по сравнению с фотонной при лечении детей с опухолями ЦНС.

Табл. 1: Вероятность развития радиоиндуцированных опухолей после

краниоспинального облучения при медуллобластоме

Вид лучевой терапии Риск развития радиоиндуцированных опухолей, %
Фотонная лучевая терапия (IMRT) 30%
3D-конформная фотонная лучевая терапия 20%
Протонная терапия 4%

Источник: 51.Mu X, Bjork-Eriksson T, Nill S, et al. Does electron and proton therapy reduce the risk of radiation induced cancer after spinal irradiation for childhood medulloblastoma? a comparative treatment planning study // Acta Oncol. 2005.

Резюмируем:

Гамма-нож оптимален в лечении пациентов с внутричерепными новообразованиями небольшого размера. Это могут быть невриномы, менингиомы, шваномы, аденомы гипофиза, метастазы злокачественных опухолей  до 3 см в диаметре, при которых применимо однократное высокодозное облучение.

Кибер-нож лучше использовать при внутричерепных опухолях несколько большего объема, когда нам нужно поделить облучение на несколько сеансов. А также – при необходимости облучать очаги в спинном мозге.

Протонная терапия – это абсолютно универсальная методика, позволяющая облучать опухоли ЦНС любого объема, когда требуются длительные, 5-6 недельные курсы лучевой терапии; а также, когда мы вынуждены облучать головной и спинной мозг полностью. Именно протонную терапию должны получать все дети с опухолями ЦНС.

Об авторе: Николай Андреевич Воробьев врач-онколог высшей категории, врач-радиотерапевт, к.м.н. Руководит отделением протонной лучевой терапии МИБС. Николай Андреевич является членом Европейской Ассоциации Урологии (European Association of Urology), Американского Общества Радиационной Онкологии (American Society for Radiation Oncology), Европейского Общества Радиационной Онкологии (European Society for Radiotherapy and Oncology). Он входит в состав  Education Committee ISRS, избранный на 2017-2021 гг.
Поделиться