Вытеснит ли протонная терапия фотонную?
Лучевое лечение рака протонами – тяжелыми заряженными частицами – уже доказало свои преимущества перед традиционной (фотонной) лучевой терапией. Количество клинических протонных центров в мире быстро растет. Технологии облучения, как и сами системы, стремительно совершенствуются. При каких условиях протонная лучевая терапия сможет стать ведущим методом в радиационном лечении опухолей? И когда это может произойти в России? Об этом рассказал председатель правления Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) и создатель первого в РФ центра протонной терапии Аркадий Столпнер на Симпозиуме «Ядерная медицина», прошедшем в Санкт-Петербурге в рамках 7-ой Европейской Конференции по рассеянию нейтронов (ECNS-2019).
«Исторически Советский Союз был одним из лидеров в протонной терапии – с середины прошлого столетия до 1990-х годов на протонных установках в научных институтах было пролечено более 2,5 тысяч человек, что составляло почти 30% мирового опыта. А потом мы очень сильно стали отставать. Что произошло? В 1992 году открылся центр в Лома-Линда, США. Это был первый центр протонной лучевой терапии, который оказался оторванным от физических институтов, и вместо десятков пациентов начали лечить тысячи. Появилась возможность внедрить лечение протонами в клиническую практику.
На самом деле, мы находимся практически на гребне волны: всего несколько лет назад в мире было около 30 центров протонной терапии. Сегодня, как предполагается, таких центров уже 60 – их уже никто не успевает считать точно. И к 2025 году, по данным PTCOG, в мире будет больше 100 центров протонной терапии. В США поставлена цель – через 10-15 лет лечить 25% онкологических пациентов на протонах. Я никогда не говорил, что ожидаю быстрой замены фотонов на протоны. Этому есть ряд причин. Но есть предположения, что к 50-му году в некоторых развитых странах доля протонов и тяжелых ионов приблизится к 100% дистанционной лучевой терапии. Фотонов останется очень мало.
Что мы видим в России на сегодняшний день? После ввода в эксплуатацию протонного центра в Димитровграде мы будем иметь суммарную мощность по Российской Федерации две-две с небольшим тысячи пациентов в год. Это очень далеко от реальной потребности.
Как строился первый в РФ протонной центр
У нас все получилось довольно скоро. В 2012 году мы заложили камень, и год с небольшим ушел на проектирование. Должен сказать, что проектировали мы сами: все, от идеи до завершенного проекта – это МИБС, включая все необходимые лицензии. Было очень тяжело, ничего не получалось. Но, тем не менее, мы закончили проект и в 2013 году вышли на стройплощадку. Это было просто болото, в котором мы однажды чуть не потеряли экскаватор: он утонул, мы его вытаскивали другим экскаватором.
Хочу сказать, что строительство протонного центра – это технологически сложный проект, мы каждый день сталкивались с большими трудностями именно технологического характера. Извлекли и эвакуировали около 30 тысяч кубометров грунта, вместо него заложили около 20 тысяч кубометров бетона, проложили 60 километров кабеля. Любое действие требовало соблюдения сложнейших технологий.
В 2016 году к нам приехало оборудование Varian ProBeam. Общий вес груза был 800 тонн: это было 40 сорокафутовых контейнеров. Понадобилось 19 большегрузных фур для того, чтобы доставить его на место. Наверное, ни для кого не секрет, что комплектующие такого сложного оборудования изготавливаются в десятках стран. Мы, строя медицинский центр, имели легальную возможность не платить НДС на ввозимое оборудование, но, чтобы воспользоваться этим правом, необходимо было подать все оборудование целиком одной декларацией. Чтобы это сделать, мы консолидировали груз со всех стран в Гамбурге и привезли его на четырех судах в Санкт-Петербург. Декларация заняла почти две тысячи страниц – это была такая серьезная книга.
Четыре года ушло на строительство и запуск центра протонной терапии. К слову, здание протонного центра получило награду «Золотая капитель» среди сооружений специального назначения. То есть, получилось так, что мы и архитектурный конкурс выиграли.
Что у нас сегодня есть? Сверхпроводящий циклотрон, работающий в диапазоне от 70МВ до 250МВ, два гентри с поворотом на 360 градусов, и, очень важно, – две дозиметрически эквивалентные лечебные комнаты. Ключевые слова – «дозиметрически эквивалентные». Во время пуско-наладочных работ мы настаивали на том, чтобы это было сделано, что позволяет нам сегодня при наличии проблем с одним из гентри совершенно спокойно переводить всех пациентов на второй гентри. У нас применяется технология активного сканирования. Мы столкнулись с тем, что у нас лечится огромное количество детей, что предполагает выполнение огромного количества анестезий. Мы вынуждены были практически на ходу усиливать анестезиологическую службу.
Кого лечить протонами?
Осенью 2017 года мы пролечили первого пациента и остановились практически, потому что ждали специалистов университета Пенсильвании, с которым у нас был заключен контракт по лидированию, они нам очень сильно помогали с планированием. Но они смогли приехать к нам только в феврале, и тогда мы начали лечение массово и приняли первого ребенка.
За первый год было пролечено около 200 человек. Мы ожидаем, что примерно 350-400 человек пройдут лечение в этом году. И надеемся, что наши возможности по персоналу, по навыкам позволят пролечить около 600 человек в следующем году и еще через год выйти на проектную мощность (800 человек в год).
Количество наших пациентов постоянно растет, мы принимаем более 45 человек в день, и доля детей также увеличивается. Их уже более половины, средний возраст которых составляет 7 лет, и практически каждый второй лечится с анестезией.
Если посмотреть рекомендации ASTRO по лечению протонами, то они гораздо более подробные, чем распространенное у нас представление: протонами следует лечить детей, еще немного – опухоли основания черепа, и больше ничего, потому что все остальное можно сделать фотонной терапией, она ведь такая точная. Она действительно очень точная, но имеет некоторые проблемы – в виде сопутствующих лечению и отдаленных побочных эффектов, включая задержку физического и умственного развития детей, дисфункцию органов, подвергшихся воздействию радиации, появление радиоиндуцированных опухолей. Риск этих и других потенциальных осложнений возможно значительно снизить с помощью протонов.
Оппоненты метода постоянно повторяют, что недостаточно данных клинических исследований, чтобы быть уверенным, что протонная терапия более эффективна, чем фотонная, что она не навредит. Но Вацлав Лаштовка, который построил протонный центр в Праге, всегда говорит, что не нужно проводить рандомизированные исследования, чтобы убедиться, что с парашютом из самолета выходить безопаснее, чем без него. Абсолютно с ним согласен. Проблема в том, что протонная терапия практически всегда лучше. Вопрос – насколько лучше? И второй вопрос – сколько общество готово платить за эту небольшую, либо большую разницу?
Например, готово ли общество платить вот за это. При лучевом лечении медуллобластомы, которая курируется неплохо, по мировой статистике, примерно 85% детей выздоравливают, радиоиндуцированные опухоли возникают через 10-12 лет примерно в 30% случаев, при MRTI – это 20%. При протонной терапии – всего 4%. Это невероятная разница! Поэтому вопрос, лечить ли всех детей протонами, или только тех, для которых мы можем создать хорошие планы, не сильно дискутабельный.
За последние 30 лет десятилетняя выживаемость пациентов с различными видами раков сильно выросла. Половина пациентов перешагивают этот барьер. Большое количество раков дает серьезную выживаемость, например, при раке груди – 78%. Что это означает, когда мы делаем выбор между протонной или фотонной терапией? С левосторонним раком молочно железы все понятно: через пять лет после лечения ионизирующим излучением возникает кардиотоксичность, и потому протоны, позволяющие избежать воздействия на сердце, более предпочтительны, чем фотоны. Но радиоиндуцированные опухоли – это серьезный вопрос: люди начинают жить дольше, и, наверное, плохая идея, лечить у вошедших в длительную ремиссию через 10 лет саркому мягких тканей.
Поэтому, уверен, показания для лечения протонной терапией будут расширяться.
Близкое будущее
Технологии протонной терапии продолжают быстро развиваться. Сегодня все производители оборудования работают в направлении его уменьшения и удешевления: меньше становятся сами установки, меньше бункер, меньше вес гентри. Естественно, меньше цена – не только строительства центра, но лечения каждого пациента.
Возвращаясь к тезису о замене фотонной терапии протонной. Что для этого нужно? Во-первых, чтобы мы могли лечить все локализации при помощи активного сканирования, и сегодня мы можем это делать. Благодаря большим массивам накопленных данных и искусственному интеллекту появляются новые адаптивные технологии, позволяющие корректировать лечение в режиме реального времени. Такие системы уже на рынке есть, лечение становится все более индивидуализированным, и думаю, что здесь все будет очень неплохо.
Но по-настоящему вытеснить фотонную терапию протоны смогут только в одном случае – если лечение станет дешевле. Потому что 100 тысяч долларов, 150 тысяч долларов, или даже 30 тысяч долларов российское государство вряд ли сможет платить за лечение 600 тысяч человек, которые заболевают раком каждый год.
Надежду дает новая технология – так называемая флеш-технология сверхбыстрой доставки дозы в опухоль. Насколько знаю, над ней сегодня работают и Varian, и IBA. Это невероятно перспективно. Смысл заключается в том, что дозу от 40 до 120 Гр доставляют в опухоль за одну секунду. Представляете разницу с тем, что мы можем сейчас? За счет скорости доставки здоровые ткани практически не страдают, а больные разрушаются. Испытания на животных ведутся очень активно, результаты крайне обнадеживающие. Все это пока на небольших объемах, не более 8 куб сантиметров, так как исследования проводятся на небольших животных. Но ничего не говорит о том, что на больших объемах технология работать не будет.
К чему это может привести? К тому, что вместо 30 фракций мы будем делать пациенту одну, две, три. Это невероятно удешевит технологию. Если вы сможете лечить двумя фракциями то, что раньше лечили 30-ю, то, наверное, вам придется посадить физиков в ряд для планирования. Надо будет совершенствовать инструменты планирования, а не строить новую лечебную комнату. Протонные центры смогут лечить вместо 500-600 человек в год – 5-6 тысяч пациентов. Это будет здорово, мы сможем резко расширить показания.
Но хочу подчеркнуть, что сейчас Российской Федерации надо сосредоточиться на фотонах. Я не призываю построить 150 протонных центров вместо новых фотонных ускорителей. Потому что строить 100 или пусть даже 40 протонных центров, как в США, не имея в стране 600 нормальных хороших фотонных ускорителей, это не просто расточительно. Это, по меньшей мере, странно. Кроме того, надо помнить о колоссальных рисках стремительного изменения технологий. Если мы начнем строить много протонных центров, а не всегда это удается сделать быстро, риски изменения технологий станут основными для таких проектов».
