Телемедицина в России: шаг за шагом
Здравоохранение в мире переживает глобальную технологическую и культурную трансформацию, одним из направлений которой является внедрение в практику телемедицины.
Россия в этой сфере движется в общем тренде: с начала 2018 года в силу вступил федеральный закон № 242-ФЗ о применении информационных технологий в сфере охраны здоровья, который, по сути, придал правовой статус дистанционному консультированию, де факто существующему уже не первый год. Но в профессиональном сообществе не утихают дискуссии сторонников и противников «лечения на расстоянии».
«Врач-врач»: история вопроса
В телемедицине параллельно развиваются два направления – дистанционное общение профессионалов (так называемый формат «врач-врач») и удаленные консультации пациентов («врач-пациент»). Первый вариант диалога через монитор не вызывает юридических нареканий и споров: польза онлайн- конференций, семинаров, мастер-классов и дистанционных консилиумов признана всеми. Профессиональное взаимодействие коллег посредством разных каналов связи давно вошло в практику, причем начало этому было положено в сегменте государственного здравоохранения.
Телемедицинский центр в ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России появился одновременно с созданием самого лечебного учреждения – в 1980 году. «Тогда нам передавали ЭКГ по телефону – это делалось с помощью знаменитого прибора советского производства «Волна». Он занимал полкомнаты, и с его помощью можно было отправлять данные и консультировать коллег в любой точке страны», – рассказал директор телемедицинского департамента МИЦ им. Алмазова Дмитрий Курапеев.
Новый виток развития телемедицины пришелся на конец 1990-х – начало 2000-х, когда с распространением в России интернета обмен информацией вышел на другой уровень. Алмазовский центр на тот момент был оснащен по последнему слову техники и вел работу по подключению региональных лечебных учреждений к своей системе, созданной специально для консультационной работы. Перед МИЦ была поставлена задача – стать своего рода интеллектуальным центром клинической деятельности для всего государственного здравоохранения СЗФО. Врачам из удаленных городов и поселков предлагались недоступные ранее форматы взаимодействия с одним из ведущих федеральных медицинских центров: видеоконференции, трансляции операций, семинары коллег из-за рубежа.
негосударственные клиники и стали быстрыми темпами развивать свои телекоммуникационные сети. «Двенадцать лет назад, когда у нас появился первый региональный центр в Твери, мы всерьёз задумались о применении в МИБС телемедицины и установили дистанционную связь между нашими городами. Сегодня все 94 диагностических центра МИБС в 69 городах РФ, Армении и Украины, объединены в единую в сеть, наверное, крупнейшую в РФ», – рассказывает председатель правления Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) Аркадий Столпнер.
По словам Столпнера, созданная сеть используется в первую очередь для консультаций врачей региональных отделений. В день МИБС проводит до 4 тысяч диагностических исследований, из которых 7-8% проходит через консультационный центр в Санкт-Петербурге. Кроме того, телемедицинская сеть позволяет осуществлять онлайн контроль за деятельностью регионов – в режиме реального времени зайти в любой центр, посмотреть все «снимки» за день, оценить работу персонала на местах и проверить соблюдение корпоративных стандартов.
Негосударственная медицина посредством современных телекоммуникаций также практикует консультации с ведущими специалистами западных клиник: по желанию пациент может получить «второе мнение» от европейских и североамериканских светил.
«Врач-пациент»: первые попытки
Формат «врач-пациент» внедряется буквально в последние пару лет. Государство и тут не осталось в стороне. В парадигме повышения экономической эффективности системы здравоохранения на телемедицину возлагаются большие надежды в решении двух задач. Во-первых, предполагается, что телекоммуникации могут обеспечить равный доступ к современной медицинской помощи жителям всей страны. Во-вторых, дистанционные консультации смогут разгрузить профильных врачей специализированных лечебных учреждений и сократить очереди на прием.
Прошлой осенью в пяти районах Карелии стартовал интересный проект MeDiCase по внедрению телемедицинских услуг в отдаленных населенных пунктах. Он реализуется под эгидой Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ), которое с 2014 года участвует в разработке дистанционной системы оказания медицинской помощи жителям российской глубинки.
На фото: Основа проекта MeDiCase – кейс со смартфоном с установленным на нем программным обеспечением и медицинские приборы
MeDiCase, в соответствии с названием, действительно представляет собой кейс, главные элементы которого – смартфон с установленным на нем программным продуктом и приборы для фиксации биометрических параметров (артериальное давление, уровень сахара в крови, пульсоксиметрия, температура тела). Кейс выдается фельдшерам или прошедшим обучение парамедикам в деревенские домовые хозяйства (об их деятельности выпущен специальный приказ Минздрава РФ летом 2015 года). Программный продукт позволяет провести профилактический опрос населения, сформулировать предварительные заключения о состоянии здоровья и автоматически сформировать рекомендации по маршрутизации пациента. Опросы дифференцированы по ситуациям – профилактический осмотр, экстренная помощь, наблюдение за течением хронических неинфекционных заболеваний, предрейсовый осмотр водителя. Вся полученная информация пересылается в консультационный центр, который организуется в районной больнице.
«Все, что должен сделать врач – либо согласиться с машинным заключением, либо отвергнуть его. Главное – это вызов экстренных служб, так как именно этот момент сегодня наиболее «тонок», особенно для удаленных поселков», – поясняет автор идеи заведующий кафедрой гематологии и гериатрии ИПО Первого МГМУ им. Сеченова профессор Павел Воробьев.
Другой проект осуществляется в МИЦ им. Алмазова. В центре разработаны комплексные телемедицинские программы дистанционного наблюдения, которые, по замыслу авторов, должны разгрузить врачей и обеспечить постоянный контроль за пациентами с хроническими заболеваниями. После обязательного первого очного приема человек продолжает общение с лечащим врачом в удаленном доступе. С помощью специальной телемедицинской платформы он ведет дневники самоконтроля, в том числе, используя бытовые медицинские приборы (тонометр, весы, глюкометр, электрокардиограф).
Врач еженедельно просматривал данные в дневнике пациента, а в случае серьезных отклонений параметров получает уведомление о необходимости срочно заглянуть в записи подопечного. Специалист может отправить пациенту различные опросники для объективизации текущего состояния наблюдаемого, а тот, в свою очередь, – задать вопросы, попросить прокомментировать результаты последних анализов и получить ответ в течение 12 часов. В итоге корректируется ход лечения, назначаются дополнительные обследования, а в случае необходимости пациента приглашают на очную консультацию.
«Телемедицина снижает количество трудоемких очных визитов, перенеся консультирование «на дом». Условно говоря, если пациенту необходимо посещать врача 4-5 раз в год, очно он приходит только два раза, остальные консультации может получить удаленно. Это позволит увеличить объемы оказываемой пациентам помощи без снижения ее качества», – отмечает Дмитрий Курапеев.
Эксперт особо подчеркивает, что речь в данном случае идет о хронических пациентах. Люди с заболеваниями эндокринной системы, с кардиологическими проблемами должны периодически показываться врачу для коррекции поддерживающего лечения, и в настоящее время Алмазовский центр активно разрабатывает программы дистанционного консультирования по разным нозологиям.
Замаскированные услуги
На состоявшемся прошлой осенью Петербургском медицинском форуме один из представителей IT-индустрии сказал: «Практически все клиники оказывают уже сейчас телемедицинские услуги. И все используют при этом один и тот же прием – маскируют удаленную консультацию под информационную услугу».
«Практически все» – это безусловное преувеличение. Однако, несмотря на отсутствие законодательной базы, удаленные консультации по факту присутствуют на рынке. Обращает на себя внимание быстрый рост числа интернет-сервисов, предлагающих пациентам дистанционно пообщаться со столичными специалистами.
Три года назад был запущен первый сервис в сфере телемедицины – «Педиатр 24/7», созданный компанией «Мобильные медицинские технологии». Затем этот же участник рынка дал старт второму проекту – «Онлайн доктор». С начала 2017 года начала удалено консультировать пациентов сеть клиник «Доктор рядом», первоначально предложив данную услугу в рамках ДМС. По словам гендиректора клиники Александра Пилипчука, наличие телемедицины привлекло в клинику как минимум 50 тыс. человек. Им предлагается возможность посоветоваться как с терапевтами или педиатрами, так и с узкими специалистами – гинекологами, неврологами, дерматологами. Процесс организован таким образом, чтобы оптимизировать загрузку врачей: дистанционные консультации заполняют «окна» в графике их приема.
Весной прошлого года аналогичный сервис создали «Яндекс» и компания «Новая медицина». Запуск телемедицинского приложения анонсировала и сеть клиник «Медси» вместе с оператором связи МТС. Сбербанк в мае 2017-го приобрел DocDoc – крупнейший в России сервис по записи к врачам в коммерческих клиниках.
Острый интерес бизнеса к телемедицине определяется потенциалом этого рынка, который, как подсчитала компания «Мобильные медицинские технологии», составляет 18 млрд рублей в год.
На фото: В России уже появились интернет-сервисы, предлагающие связаться с врачом через смартфон
Все игроки предлагают удаленное общение со специалистом в одном и том же формате. Видеосвязь с пациентом устанавливается через мобильное приложение или веб-сайт, при этом есть возможность переслать фотографии медицинских документов. Разговор с врачом обычно длится около 10-15 минут (вместо получаса очного приема). Как правило, на этапе тестирования услуга предлагается бесплатно, но через несколько месяцев необходимо приобрести пакет или внести разовую оплату за виртуальную беседу с врачом в размере 400-700 рублей. При этом подчеркивается, что полученная платная консультация является не медицинской услугой, а чем-то вроде рекомендательной беседы, которая помогает человеку выработать оптимальный алгоритм действий в его ситуации.
Коммерческие проекты в телемедицине вряд ли решат одну из главных проблем российского здравоохранения – они не восполнят острый дефицит первичной медицинской помощи в удаленных населенных пунктах. Но заданный ими алгоритм общения врача с пациентом потенциально может обеспечить доступ жителям регионов к высококлассным специалистам лучших клиник Москвы, Петербурга и других мегаполисов. Как отмечет генеральный директор «Мобильных медицинских технологий» Денис Юдчиц, 85% обращений к ним поступают из регионов.
За и против
Среди представителей отрасли продолжаются дискуссии о целесообразности внедрения телемедицины в России. Сторонники идеи указывают, что информационные технологии стирают расстояние и открывают доступ к такому ценному ресурсу, как опыт и знания наиболее высокопрофессионального врача. А для жителей затерянных в горах и лесах поселков телемедицина просто жизненно необходима. Ведь, как признала на встрече с президентом страны Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, «на 1 января 2017 года у нас сохраняются из наших 157 тысяч 9900 населенных пунктов, население которых имеет ограничения и риски по доступности в соответствии с нормативом медицинской помощи того или иного рода».
В том числе, из 80 тысяч населенных пунктов с населением до 100 человек каждый девятый не имеет доступа к первичной помощи в шаговой доступности (хотя бы в течение часа). Телемедицина могла бы стать для них спасением. «Не вижу ничего необычного в удаленной консультации: можно использовать формализованные опросники, анализировать результаты инструментальных и лабораторных исследований, получать снимки и видеофильмы, общаться с помощью голосовой и видеосвязи. Чего нельзя сделать – пощупать и проперкутировать. А вот аускультация доступна с применением бесплатной программы для смартфона», – говорит Павел Воробьев.
Скептики напоминают о технической неготовности страны к внедрению телемедицины: как правило, в тех «медвежьих углах», где нет даже фельдшерского пункта, интернет тоже отсутствует. Описанный выше проект MeDiCase столкнулся с тем, что парамедикам приходилось бегать по деревне в поисках устойчивой мобильной связи для передачи собранных данных. На информатизацию всех государственных лечебных учреждений понадобиться еще не менее трех лет, отмечают эксперты.
Еще одно технологическое ограничение связано с невозможностью получить на расстоянии исчерпывающую информацию о состоянии пациента. «Если у пациентов будут датчики, собирающие все необходимые данные, которые бы видел врач, это будет работать. Но устройств, способных на достаточно глубокие обследования в таком формате, пока нет. Многие работают над этим, в том числе и такие гиганты, как Google, и подобные устройства обязательно появятся», – говорит Аркадий Столпнер.
Еще одна причина, по которой телемедицина будет входить в жизнь медленно, – ментальная неготовность общества, в том числе самих медиков. Как показал опрос, проведенный исследовательской компанией Mar Consult в 50 регионах России, 35% врачей настороженно относятся к дистанционной диагностике, при этом большинство из них указывает на рост риска врачебных ошибок.
Наконец, нерешенным остается целый ряд юридических вопросов: от того, кем, при каких обстоятельствах и условиях может оказываться медицинская дистанционная помощь, до правил сбора и хранения персональных данных пациента. Подзаконные акты, нормативные документы, а также тарифы на оказание телемедицинских услуг до сих пор не проработаны Минздравом.
Более-менее полноценно закон о телемедицине заработает только через год – когда будут прописаны подзаконные акты, нормы и стандарты. А «перезагрузка» всей отрасли займет ещё более долгий срок.
