МР эластография преодолеет раздробленность в диагностике проблем печени
C момента ввода в 2009 году МР эластография (МРЭ) играет все более важную роль при неинвазивной оценке стадии фиброза печени, и в 2017 году спрос на эту технологию заметно вырос. С распространением многопараметрической МРЭ радиология сможет предложить более эффективный и всеобъемлющий клинический способ оценки состояния этого органа.
В течение многих лет золотым стандартом для оценки прогрессирующего фиброза печени была биопсия. Однако при этом инвазивном анализе, дорогостоящем и болезненном, исследуется только небольшой образец ткани органа. Точность ультразвуковых методов, таких как транзиентная эластография, также зависит от ограниченного объема выборки и частых случаев неочевидных результатов у пациентов с ожирением. Когда около десяти лет назад магнитно-резонансная эластография (МРЭ) была введена в практику, пациенты впервые смогли узнать о степени фиброза во всем объеме печени, причем абсолютно без боли.
История вопроса
Одобренная FDA в 2009 году, магнитно-резонансная эластография могла выполняться только на новых сканерах. Однако, как только крупные производители МРТ (GE Healthcare, Siemens Healthineers, Philips) начали предлагать приложения МРЭ для обновления машин предыдущих поколений, доступность метода резко возросла. По данным компании- производителя Resoundant Inc., в настоящее время в мире насчитывается более 800 клинических установок для выполнения МРЭ, и более 300 из них – в США.
Магнитно-резонансная эластография – совершенно новый метод визуализации, основанный на количественной оценке механических свойств ткани. МРЭ использует звуковые волны низкой частоты в сочетании с магнитным резонансом, который включает в себя комбинацию магнитных полей и радиоволн для получения диагностических изображений. При прохождении звуковых волн через исследуемую область специальный алгоритм МР анализирует движения ткани, чтобы определить ее общую жесткость и изменения плотности участков под воздействием болезней. В результате появляется карта с цветной кодировкой, называемая эластограммой исследуемого органа, на которой синие/фиолетовые области соответствуют мягким тканям, а оранжевые/красные – участкам с повышенной жесткостью.
В общем, это один из самых интуитивных и ориентированных на пациента методов обследования, который должен быть непременно задействован при диагностике проблем печени.
МР эластография для оценки стадии фиброза печени
В последние 10 лет количество хронических заболеваний печени резко возросло, но традиционно применяемые неинвазивные варианты оценки состояния органа имеют слабые стороны. Маркеры на основе сыворотки крови обычно не обладают необходимой чувствительностью, особенно при умеренных уровнях фиброза. То же самое касается ультразвуковых методов, которые не оптимальны при обследовании пациентов с ожирением или с асцитом. Прежде чем утвердить план лечения печени, клиницисты предпочитают определить стадию фиброза на основе комбинации анализов; диагностический процесс становится длительным и многосоставным, что повышает затраты и неудобства пациентов.
Внедрение в практику МРЭ, по сути, предложило врачам и пациентам технологию исследования печени по принципу «одного окна». МРЭ имеет очень низкую частоту случаев неэффективности (<4%) и работает одинаково хорошо как для пациентов с ожирением, так и для людей с индексами массы тела BMIs <30, что является противопоказанием для применения транзиентной эластографии.
В десятках клинических исследований МРЭ продемонстрировала наивысшую чувствительность к обнаружению развитого фиброза и цирроза. Согласно недавнему отчету Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association), чувствительность МРЭ составляет 0,94 по сравнению с 0,86 у транзиентной эластографии. Правильная диагностика на острой стадии прогрессирования заболевания имеет решающее значение, поскольку неверный диагноз может привести к смерти пациента вследствие заболевания печени или к проведению ненужной трансплантации органа, стоимость которой составляет в среднем 1,4 млн долл. США. Подход, основанный на МРЭ для оценки стадии фиброза печени, снизил бы уровень ложных отрицательных заключений более чем наполовину (с 14% до 6,3%) по сравнению с данными транзиентной эластографии.
МРЭ для фиброза печени снизит затраты на лечение вируса гепатита С
Разработка противовирусного (direct-acting antiviral, DAA) лечения прямого действия для вируса гепатита C (HCV) является одной из величайших медицинских задач нашего времени. Однако высокая стоимость курса терапии привела к нормированным ограничениям доступа к нему. В США пациенты обычно должны ждать, пока у них не будет выявлен прогрессирующий фиброз, прежде чем получить право начать лечение. Новые исследования показали, что такое ожидание может повысить затраты, так как с развитием заболевания необходим более длительный прием дорогостоящих DAA.
Тогда как на ранней стадии пациентам требуется меньший срок для достижения устойчивого вирусологического ответа (sustained virologic response, SVR); причем чем легче фиброз, тем более высок показатель успеха SVR, а необходимость повторного курса лечения, соответственно, ниже. За счет сокращения времени и повышения эффективности терапии стратегия «лечения на ранней стадии» не только сэкономит системе здравоохранения миллиарды долларов в течение следующих 10 лет, но также даст возможность пациентам не дожидаться прогрессирования болезни. Но для перехода к такой стратегии лечения необходимо изменить традиционную диагностическую модель. На основе данных одномерной транзиентной эластографии врачи не могут уверенно выявлять заболевание на ранних стадиях.
Магнитно-резонансная эластография успешно решает эту проблему. МРЭ способна различать начальные стадии фиброза с очень высоким уровнем чувствительности, что позволяет реализовать модель «лечения на ранней стадии». В случае включения МРЭ в стандарты, затраты на проведение этого сканирования, безусловно, возрастут, однако экономия от лечения фиброза печени превысит их в 100 раз. Это позволит сэкономить миллиарды долларов системе здравоохранения, а пациентам – избежать острой стадии болезни.
МРЭ является ярким примером того, как можно улучшить результаты при минимальном использовании ресурсов. Для меня как для радиолога это один из любимых примеров ценности передовой визуализации.
Будущее МРЭ
МР эластография имеет чрезвычайно большие перспективы в лечении пациентов с болезнями печени. Многопараметрическая МРЭ вскоре выйдет за рамки оценки только стадии фиброза и позволит использовать дополнительные возможности, к примеру, одновременно, в ходе того же исследования, выявлять воспаления. Если добавить традиционное обследование на гепатоцеллюлярную карциному (HCC), врачи-клиницисты получат все необходимое для диагностики и лечения пациента с подозрением на заболевание печени.
Эта «гепатограмма», как ее называют некоторые, является частью одной из наиболее клинически эффективных стратегий терапии последних лет. Не за горами то время, когда стандартное лечения пациентов с подозрением на заболевания печени будет начинаться со слов гепатолога: «Давайте сделаем вам гепатограмму, а затем будем отталкиваться от ее результатов».
Можно сказать, что МРЭ появилась и начала распространяться в самое подходящее время. Клиническое и экономическое бремя хронических заболеваний печени огромно. Уже около 3,5 млн пациентов с HCV проходят лечение. В то же время клиницисты, фармацевтические компании и эпидемиологи обращают внимание на растущую угрозу другого заболевания – на безалкогольную жировую болезнь печени (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) и безалкогольный стеатогепатит (NASH). NAFLD затрагивает приблизительно 25-30% населения, причем у 10 – 15 % этих пациентов разовьется NASH. Из-за сопутствующей патологии с ожирением (что является источником высокой технической неэффективности при других неинвазивных исследованиях), а также необходимости оценки стеатоза и воспаления, мультипараметрическая МРЭ должна стать обязательным диагностическим методом. Таким образом, радиология предлагает клиницистам и пациентам инновационное и комплексное решение для выявления сложного набора заболеваний.
Об авторе: д-р Эми Салинас является врачом-рентгенологом в «Радиологических партнерах Остина» (Austin Radiological Associates) – одной из первых организаций, внедривших МР эластографию для оценки фиброза печени. Салинас получила степень доктора медицины в медицинской школе в Джорджтаунском Университете, а также закончила ординатуру по рентгенологии и аспирантуру по визуальной диагностике брюшной полости в Университете Калифорнии в Сан-Франциско.
