Как остановить эпидемию смертей от внезапной остановки сердца?
Ежегодно в России по разным данным от внезапной остановки сердца (ВОС) умирает от 150 до 300 тысяч человек, что многократно превышает смертность от дорожно-транспортных происшествий. Основная причина ВОС – сердечно -сосудистые заболевания, а именно- неожиданное нарушение функционирования электрической системы сердца. Восстановить его можно дефибриллятором, подав на сердечную мышцу мощный электрический разряд.
В западной Европе, США и Японии был найден удивительно простой выход: повсюду в легкодоступных местах стали размещать автоматические наружные дефибрилляторы (АНД), которыми может воспользоваться даже неподготовленный человек. Применение АНД случайными свидетелями происшествия снизило в этих странах смертность от ВОС на 38 процентов.
Россия решила пойти по тому же пути. В мае 2019 года в первом чтении были приняты поправки в 31-ю статью ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые предполагают установку АНД в аэропортах, на вокзалах, на стадионах и других местах массового скопления людей за счет собственников этих объектов. Простота использования медицинского аппарата позволит применить его до прибытия медицинской бригады, что увеличивает шансы пострадавшего на выживание. Ведь каждая упущенная минута после внезапной остановки сердца – это минус 10 процентов вероятности благоприятного исхода.
Однако это только теория. На практике внедрение АНД без изменения самой системы оказания первой помощи в нашей стране решить проблему не сможет. Почему? Об этом нашему изданию рассказал один из экспертов, готовивших поправки в закон – кандидат медицинских наук, научный сотрудник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, инструктор первой помощи, эксперт Всемирной организации здравоохранения Геннадий Неудахин.
Геннадий Владимирович, 300 тысяч погибших от внезапной остановки сердца – это почти 16 процентов от числа всех умерших в России в 2018 году. Цифры реальные?
Такие данные указаны в Национальных рекомендациях по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующие позиции среди причин смертности. В прошлом году по этой причине в нашей стране умерло более 800 тысяч человек. Сколько конкретно от внезапной остановки сердца, ввиду особенностей регистрации причин смертности, установить сложно. Но никак не меньше 150 тысяч человек. Поэтому ВОС – это проблема, которую нужно решать всеми возможными способами.
Автоматические наружные дефибрилляторы – это решение?
В какой-то степени да. Однако проблема не сводится к ВОС – на самом деле, она гораздо глубже и касается всей системы оказания первой помощи. И в предполагаемых изменениях в 31-ю статью ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» речь шла не только об АНД. Здесь надо немного углубиться в историю.
До 2012 года, когда был принят этот закон, само юридическое понятие «первая помощь» отсутствовало. В различных ведомственных инструкциях предписывались разные комплексы мер по ее оказанию. Наконец понятие было закреплено в федеральном законе, а через полгода появился приказ Минздравсоцразвития № 477-Н, в котором были определены состояния, когда требуется первая помощь, мероприятия, которые могут оказываться на месте происшествий, и круг лиц (сотрудники МЧС, полиции, пожарные и т.д.), кто может ее оказывать.
С точки зрения законодательства, все получилось красиво. Но в определенных ситуациях сотрудникам экстренных служб прописанного в законе объема полномочий может уже не хватать. Представьте: спасатели приехали на месте ДТП, добрались до пострадавшего, но вытащить его из автомобиля сразу не получается. Раненому необходимо адекватное обезболивание, однако в перечне мероприятий первой помощи данная манипуляция отсутствует. Она относится к разряду медицинской помощи. Ее оказать по упоминаемому приказу могут только врачи скорой помощи, которые (опять же по закону) работают исключительно на границе очага происшествия. То есть, пока человека не вытащат из покореженной машины, не вынесут за пределы очага, он будет страдать без элементарного обезболивания. А если речь идет о химической катастрофе, когда спасатель не имеет возможности вколоть пострадавшему антидот?
Возьмем другой случай. Человек пострадал вдалеке от медицинского учреждения, или вообще от населенного пункта. Для нашей огромной страны эта ситуация стандартная. В этих условиях медицинская помощь пострадавшему может быть недоступна или доступна спустя продолжительное время, а мероприятий первой помощи пострадавшему может быть недостаточно. Однако спасатели или любые другие люди, которые транспортируют раненого, по закону могут оказать только первую (но не медицинскую) помощь. А транспортировка может занять несколько часов или даже дней. Все это время человек будет страдать от ран и повреждений. Таких случаев на счету той же волонтерской организации «Лиза Алерт» – сотни.
Да что говорить, в случае острейшей аллергической реакции, родители, если буквально следовать закону, не имеют права вколоть ребенку адреналин…
Получается, законодательно установлено бездействие, которое может привести к смерти пострадавшего?
Скорее, ограничение, не позволяющее в полной мере использовать возможности людей по оказанию помощи в особых обстоятельствах. Поэтому в реальности в критических ситуациях люди зачастую идут на нарушения российского законодательства. В большинстве случаев, это касается моих коллег, врачей, которые обладают колоссальными знаниями и опытом, но, следуя букве закона, не имеют права их применять. Например, я врач, у меня есть сертификат, но воспользоваться им могу строго в локальном месте. Выйдя за пределы медорганизации, я как будто вдруг утрачиваю все свои навыки и не могу их применить.
Это пробел законодательства, который мы с коллегами пытаемся закрыть. Но пока подвижки произошли лишь в вопросе внедрения АНД. Да и то второе чтение по этому вопросу должно было состояться в октябре, а сейчас на дворе конец года…
В ваших поправках говорится, что автоматический наружный дефибриллятор можно будет использовать «неограниченному кругу лиц», то есть – любому гражданину, который возьмет на себя ответственность за оказание помощи. Это так?
Сомневаюсь, что такую формулировку пропустят юристы Минздрава. Кроме того, среднестатистический обыватель боится оказывать первую помощь, опасаясь юридических последствий. А тут еще надо будет использовать прибор с мощным электрическим разрядом. Далеко не каждый человек в критической ситуации на это решится.
На рис: Цепь Выживания (Chain of Survival) по версии Европейского совета по реанимации (ERC, 2015) — принципиальные элементы реанимационного алгоритма.
Кто же реально сможет воспользоваться АНД?
Недавно у меня возникла дискуссия с молодыми горячими коллегами, которые доказывали, что в нашей стране не учат оказанию первой помощи. А я утверждаю, что учат, но совсем не так, как надо. Уже в школе на уроках ОБЖ говорится об оказании первой помощи, потом в средних и высших учебных заведениях этому вопросу уделяется какое-то внимание, на производстве должны проходить обязательные инструктажи (хотя они часто сводятся к формальному подписанию бумажек). Преподаваемая информация отрывочна и не единообразна. В результате у человека возникает в голове каша, которая приводит к собственной интерпретации первой помощи, и в критической ситуации он просто не знает, что делать.
Поэтому говорить о «неограниченном круге лиц», думаю, не имеет смысла. Воспользоваться АНД сможет человек мотивированный, хорошо знающий свои права в сфере первой помощи и прошедший качественную подготовку. Чтобы таких людей было больше, необходимо унифицировать систему обучения первой помощи.
Очень надеюсь, что этот самый «круг лиц» будет расширен за счет спортсменов, работников тех самых «мест массового пребывания людей». По крайней мере, это будет логично: если собственника закон вынуждает поставить АНД, то следует сделать и следующий шаг – обучить своих сотрудников пользоваться аппаратом. Это повысит шансы на выживание при внезапной остановке сердца. Например, если все работники аэропорта будут уметь пользоваться АНД, то вероятность успеть вовремя на помощь повышается многократно.
То есть, сама по себе установка АНД проблемы ВОС не решит?
Если ссылаться на европейский опыт, то необходим целый комплекс мер, который включает в себя доступность АНД, информированность о его месторасположении и обучение, как им пользоваться. Учитывая затраты, даже в самых людных местах этих аппаратов будет не так много. Пока предполагается, что из любой точки расстояние до АНД должно быть не более 300 метров. То есть на 9000 квадратных метров – один аппарат.
Кроме того, происшествие может случится не рядом с дефибриллятором. Пока до него добегут, все равно должен кто-то делать сердечно-легочную реанимацию, ведь счет идет на минуты. И еще. Есть нарушения сердечного ритма, при которых АНД не включится, а даст рекомендацию продолжать реанимацию. Тут мы возвращаемся опять к базовым навыкам первой помощи, которые должны быть заучены и отработаны назубок.
Как человек, регулярно проводящий занятия по оказанию первой помощи, вы можете оценить подготовленность своих слушателей?
Все зависит от практики и мотивации. Если сотрудники МЧС или врачи-реаниматологи постоянно попадают в ситуации, когда от них требуется применение навыка оказания первой помощи, то, естественно, они знают, что нужно делать. Совсем другое дело врачи «нереанимационных» специальностей. Еще профессор Богоявленский говорил о том, что лишь 10% терапевтов владеют приемами сердечно-легочной реанимации. Я думаю, что эта цифра близка к реальному положению дел и сейчас.
Согласно европейскому опыту, знания по реаниматологии надо раз в полгода-год обновлять, иначе все забывается. Поскольку обычный врач с ситуациями, требующими срочных реанимационных процедур, сталкивается крайне редко, то он уже забыл все, что даже знал по этому вопросу. Хотя есть врачи, которые за собственные деньги проходят курсы Национального совета по реанимации. Но это их личная инициатива, а не система.
Хотелось бы вспомнить случай из моей практики. Как-то приезжаем мы на крупное предприятие, чтобы провести повторные курсы по оказанию первой помощи для сотрудников охраны. И оказывается, несмотря на то, что прошло более года, они ничего не забыли. Руководство предприятия купило манекен и положило его при входе в спортивный зал. Каждый сотрудник охраны, прежде чем войти, должен был провести курс реанимационных мероприятий. Навык был закреплен на «отлично». Простое и экономичное решение.
АНД – необходимый инструмент, который повышает шансы для выживания при внезапной остановке сердца. Но только лишь в том случае, если им воспользуется человек, обладающий навыками оказания первой помощи. Без них он не более чем высокотехнологичная игрушка.
