Секрет успеха лечения олигометастатической болезни – в комбинации методов
Еще несколько лет назад большинство онкологов не могли сказать, что четвертая стадия рака излечима. Но сегодня практически половина специалистов мирового уровня считают, что и на этом этапе развития опухоли возможно выздоровление. О современных подходах к лечению олигометастатического рака, демонстрирующих многообещающие результаты, изданию рассказывают Николай Воробьев, к.м.н., заведующий отделением Радиационной онкологии МИБС и врач-онколог, радиотерапевт МИБС Наталья Мартынова.
Что изменилось в восприятии метастатического рака специалистами?
Н.В.: В современной медицине произошла принципиальная эволюция понимания того, как происходит метастазирование при онкологическом процессе. Изначально, около 100 лет назад, ученые предположили, что рак – ступенчатый процесс: возник, клетки размножились, потом они попали в рядом расположенные лимфатические узлы, потом метастазирование в отдаленные ткани…
Однако оказалось, что немало пациентов, у которых есть малюсенькая опухоль и много метастазов; или вообще нет первичной опухоли и огромные метастазы в лимфатических узлах. И тут появилась идея о том, что метастатическое поражение – это системное заболевание изначально, и что по большому счету хирургическая помощь не может вылечить большинство пациентов. Но еще какое-то время прошло, и оказалось, что это тоже неправильно, потому что есть пациенты, которым можно удалить метастатический процесс и не будет рецидива.
На сегодняшний момент существует однозначное мнение, что метастазирование – очень сложный многоступенчатый процесс: опухолевые клетки сначала должны размножиться, потом врасти в сосуды, потом они должны потерять контакт со своими соседними клетками, выйти в кровоток, зацепиться, опять из кровотока выйти в ткани и начать снова делиться. Это все регулируется огромным количеством белков, генов. Надо понимать, что опухолевые клетки – это генетически нестабильные клетки, в которых постоянно происходят какие-то изменения, поломки. Естественно, мы можем на это повлиять, поскольку это очень несовершенный процесс. И когда это поняли, оказалось, если комбинировать несколько методов лечения одновременно (лекарственное лечение, хирургия, лучевая терапия и другие подходы), то часть пациентов окажутся излеченными от метастатического заболевания, которое раньше считалось неизлечимым.
Что такое олигометастазы?
Н.В.: Из наиболее часто встречаемых в литературе, самым подходящим на сегодня является определение олигометастатического процесса как “ограниченное системное метастазирование, при котором возможно излечение при использовании локальных аблятивных методик (хирургия, радиохирургия, радиочастотная абляция и др.)”.
Что конкретно под этим подразумевается? Если мы посмотрим большинство исследований, которые посвящены олигометастатическому процессу, то, как правило, ему дается следующее определение: в организме пациента обнаружено менее пяти метастазов, при этом в одном органе сосредоточены не более трех. На самом деле, это только результат статистической обработки больших данных, и этот критерий не подходит для всех типов опухолей.
Но и по этому признаку порядка 90 тыс. пациентов в США ежегодно имеют олигометастатический процесс. Из них наибольшее количество, около 50 тыс., это пациенты с диагнозом “рак легких”, поскольку этот вид онкологии в принципе встречается чаще всего, затем рак молочной железы – 14 тыс., колоректальный рак – 14 тыс. в год, немного меньше – рак предстательной железы.
Какой из олигометастатических раков лучше всего поддается лечению?
Н.М.: Одно из самых изученных в плане олигометастатического подхода заболеваний – колоректальный рак. У нас уже порядка 50 лет есть информация о том, как справиться с олигометастазами при раке кишки. И сегодня существуют вполне четкие критерии, которые отличаются от тех, которые представлены выше (менее пяти метастазов и не менее трех в одном органе). Считается, что если это изолированное поражение печени или наличие одиночного новообразования в легком, то налицо – олигометастатический процесс, который можно теоретически вылечить. Критерием излечимости является возможность абляции (резекции) всех очагов в печени и в легком, а также удаление первичной опухоли при сохранении функции печени после лечения.
Почему это важно? Как показывает статистика, если можно сделать R0, то есть полную резекцию всех метастазов, то пациенты имеют среднюю выживаемость 46 месяцев при метастатическом колоректальном раке. Почти 4 года при раке IV степени! При этом появляется до 25% пациентов, которые переживают 10-летний рубеж – это те люди, которые вероятно выздоровели от метастатического рака кишки.
А если резекция невозможна?
Н.М.: Тогда средняя выживаемость составляет порядка 33 месяцев при использовании современной химиотерапии и таргетных препаратов. Разница в полтора раза.
Наиболее изучен хирургический подход, когда удаляются все метастазы из печени. Если мы это делаем, то получаем общую выживаемость около 33% в районе 10-летнего рубежа – значительная часть пациентов выздоравливают в этой ситуации. Если резекция не может быть проведена, то средняя выживаемость – 14 месяцев и мало пациентов переживает пять лет.
Были попытки использовать другие методики, одна из них – радиочастотная абляция. Проводилось рандомизированное исследование, в котором принимали участие порядка 120 человек. В их лечении применялась химиотерапия или химиотерапия после РЧА метастазов в печени, которые не могли быть удалены хирургически. И оказалось, что выживаемость после РЧА очень напоминает кривую хирургической резекции – около 25%.
Как поддаются лечению метастазы при наиболее распространенном раке – легких?
Н.В.: Это очень “плохая” болезнь, одна из самых высоких летальностей, в среднем продолжительность жизни при метастатической форме (немелкоклеточный рак легкого IV стадии) – около года. У нас в клинических рекомендациях есть возможность проведения радиохирургического лечения метастатического процесса, которое дает прибавку к выживаемости. Показательны два небольших клинических исследования, критерием включения в которых было наличие менее пяти метастазов. В первом пациентам проводилась химиотерапия плюс радиохирургия, что позволило получить одногодичную выживаемость 67%, а общая выживаемость была в два раза выше, порядка 26 месяцев. Во втором исследовании, где использовалась таргетная терапия плюс радиохирургия, результаты еще лучше, порядка 20 месяцев и медиана еще не достигнута. Еще один пример – крупное исследование (700 пациентов), критерий включения – не более пяти метастатических очагов, пациентам проводилась радиохирургия плюс химиотерапия. Пятилетняя выживаемость составила порядка 30%, что сравнимо с показателями эффективности лечения колоректального рака, который является более благоприятным заболеванием, чем немелкоклеточный.
Что нового в лечении олигометастатического рака молочной железы?
Н.М.: В мире проведено огромное количество исследований, к сожалению, с разными критериями включения, разными результатами, но говорящими об одном и том же. Большинство из них включали сочетание радиохирургических методик и системной терапии. Очень сложно оценивать общую выживаемость, критерии токсичности и выживаемость без прогрессирования. Но локальный контроль (процент пациентов, у которых после проведения радиохирургического лечения не было локального роста метастатического процесса) показывает потрясающие цифры – до 100%. Исследования подтверждают, что радиохирургия при олигометастатическом процессе обеспечивает результаты, которые мало где можно встретить при системном лечении.
Имеется много данных о раке молочной железы, потому что его много, по поводу колоректального рака, которого также много, рака легкого. Но олигометастатический процесс – это то, что мы видим при разных вариантах опухолей, даже редких. В частности, при раке поджелудочной железы.
Могли бы привести показательный случай из практики?
Н.В.: Клинический случай из практики Онкологической клиники МИБС: пациентка 72 лет с гистологически верифицированной аденокарциномой поджелудочной железы. Крупная опухоль, к сожалению, на момент диагностики уже были метастазы в печень, также подтвержденные гистологически – два очага в левой доле печени до 3 см размеров.
Что мы ожидаем в таком случае? Средняя пятилетняя выживаемость – 2,5%, т.е. почти все пациенты погибают в течение двух лет, если это рак поджелудочной IV-я стадия. Самая современная химиотерапия в среднем дает прибавку выживаемости до 11 месяцев. Глобальных прорывов при раке поджелудочной железы у нас нет. Иммунотерапия пока не зарегистрирована для этой опухоли, таргетные препараты пока себя не показали. Прогностически – это одна из самых неблагоприятных групп пациентов.
В 2013 году мы начали стандартную химиотерапию, получили неплохой ответ, но вынуждены были через полгода прекратить из-за токсичности. Прошло три месяца, прогрессирование, снова рост метастазов в печени. Меняем схему химиотерапии, проводим пять циклов, получаем частичный ответ. Но пациентка, ввиду побочных эффектов, отказалась от продолжения химиотерапии, настаивая на проведении хирургического лечения, либо на полном прекращении терапии. К сожалению, операция у таких пациентов – это фатально. Панкреатодуоденальная резекция – огромная операция, и пациент с метастатическим поражением, скорее всего, быстро погибнет после такого вмешательства. Пришлось выбирать нестандартный путь: радиохирургическое лечение на Кибер-ноже. По сути, абляция первичной опухоли, и два метастаза в печени. Контроль через год: на месте опухоли – рубец, два метастаза в печени – ничего кроме рубца. Пациентка наблюдается пять лет без прогрессии опухоли.
Мы заподозрили ошибочный диагноз – может это не рак поджелудочной? Но при пересмотре данных гистологического исследования и проведении иммуногистохимии диагноз “рак поджелудочной железы” подтвердился.
Каковы перспективы лечения олигометастатического рака?
Н.В.: Фактически концепция лечения олигометастатического рака может быть экстраполирована не только на хорошо изученные заболевания (рак кишки, рак легкого, молочной железы), но и на другие варианты опухолей. Это тот подход, который необходимо начинать активно использовать. По мере набора материалов, критерии количества очагов, органы поражения будут меняться и уточняться.
Иммунотерапия ворвалась в нашу жизнь, подорвала бюджет большинства организаций и пациентов, поскольку стоимость такого лечения – невероятно высока. Но при этом иммунотерапия дает совершенно потрясающий эффект в лечении многих опухолей: меланома, рак легкого, рак мочевого пузыря, рак почки и она продолжает развиваться. При этом иммунотерапия не только не противоречит, а является синергистом всем другим методам лечения, в частности, радиохирургии. Активно ведутся исследования сочетания радиохирургии и иммунной терапии. Идея в том, чтобы работала иммунная терапия, опухоль должна быть распознана иммунной системой. А лучевая терапия обладает способностью давать иммунной системе распознать опухоль – при воздействии погибают опухолевые клетки, новые белки выходят из погибших клеток, которые и распознает иммунная система, начиная иммунный ответ.
Таким образом, уже есть успехи в лечении ряда заболеваний (рак легкого, рак мочевого пузыря), ожидается, что часть из них будет зарегистрирована в качестве рекомендованных подходов к лечению уже в ближайшем будущем.
Олигометастатический процесс – это совсем другая форма болезни, не та форма множественного метастазирования, когда невозможно действовать другими методами, кроме системного воздействия. У этих пациентов возможно излечения
Как выбрать правильно пациентов?
Н.М.: Однозначных ответов нет. Внимание к проблематике, наработка результатов исследований, поможет в будущем определить четкие критерии. Именно новые критерии, взамен тех (5 метастазов не более трех в одном органе), которые уже устарели, не работая для всех вариантов опухолей.
Но и сегодня ясно, что секрет успеха лечения олигометастатической болезни (как и лечения рака любой стадии) – в комбинации методов. Практика регулярно доказывает, что их сочетание работает лучше, чем по отдельности.
Елена Владимирова
