Радиохирургия метастазов в головном мозге теперь доступна российским пациентам
Радиохирургическое лечение метастазов в головном мозге с 2020 года стало для российских пациентов бесплатным – современная методика впервые была включена в программу высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой из фонда ОМС. И это дает реальный шанс сохранять не просто жизнь, но и качество жизни пациентам с высокими стадиями рака.
«Идея, что радиохирургия должна стать превалирующим методом лечения метастазов в головном мозге, прочно утвердилось сегодня в мировой онкологии. Российские врачи тоже придерживаются этой концепции и владеют методикой не хуже зарубежных коллег. Но доступность лечения в нашей стране пока намного отстает от реальной потребности в нем», – говорит заведующий отделением нейрорадиологии Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) действительный член Всемирного общества пользователей Гамма-ножа (LGKS)
Павел Иванов.
Павел Игоревич, как давно в мире начали лечить метастазы в головном мозге с помощью радиохирургии?
Метастазы в головном мозге стали лечить радиохирургией с 70-х годов прошлого века – с момента начала клинического применения Гамма-ножа, изобретенного шведским профессором Ларсом Лекселлом. Первоначально использование установки в этих целях было довольно ограничено. Как ни странно, невысокая активность в отношении пациентов с метастазами в головном мозге (МТС в ГМ) была связана с нежеланием самого Лекселла лечить эту патологию. Он считал, что плохие результаты, которые могут быть получены при лечении пациентов на поздних стадиях рака, скомпрометируют новую методику в самом начале ее применения. Тем не менее, за десять лет было пролечено нескольких десятков пациентов. И когда один из учеников профессора, Кристофер Линквист, проанализировал результаты, они оказались очень неплохими. Он опубликовал первую статью о лечении МТС в ГМ на Гамма-ноже, после чего методика стала применяться значительно чаще.
На сегодняшний день метастазы в головной мозг – это самая распространенная патология, которая лечится с помощью радиохирургии. В прошлом году компания Elekta, производитель Гамма-ножа, сообщила, что в мире на ее установках пролечено уже более миллиона пациентов с метастатическим поражением головного мозга.
Как давно эта методика применяется в нашей стране?
В России радиохирургия для лечения метастазов в голове стала применяться с 2005 года, после установки первого Гамма-ножа в институте им. Бурденко в Москве. Вторыми стартовали мы со своим Гамма-ножом в Онкологической клинике в Петербурге. На сегодняшний день все учреждения, в которых инсталлировано это оборудование, а таких центров на сегодня семь по стране, применяют его для лечения МТС. Кроме того, метастазы лечат на Кибер-ножах, которых в стране около полутора десятков. Мы в нашей клинике также применяем для этой цели линейный ускоритель TrueBeam, который эффективен для лечения крупных метастатических очагов.
По количеству пролеченных в РФ пациентов с метастатическим поражением головного мозга – их тысячи, только в нашем центре за все время работы пролечено более 4000 больных. Однако в прежние годы лечение для пациентов с метастазами в головной мозг не было так доступно. Будем надеяться, что теперь, с началом финансирования радиохирургического лечения МТС в ГМ по программе госгарантий мы сможем оказать помощь значительно большему количеству пациентов, которым показано удаление метастазов.
Почему сегодня радиохирургическое удаление метастазов в головном мозге все больше признается ведущим методом лечения? Разве нет альтернатив?
Все зависит от конкретной клинической ситуации. Если речь идет об одном, максимум – о двух метастатических очагах в голове, то их, в принципе, можно удалить с помощью хирургической операции. Но, естественно, это более травматично для пациента и требует более длительного восстановления.
Однако хирургическое удаление метастатической опухоли не всегда подходит. В первую очередь, в силу соматического статуса пациента. Также хирургическое удаление невозможно, если очаги расположены в глубоких структурах мозга, вблизи от функционально значимых центров. В этом случае операция связана с высоким риском инвалидизации пациента. В то же время радиохирургия с высокой точностью наведения дозы радиации не приводит к повреждению здоровых тканей мозга, и потому вероятность неврологических осложнений значительно ниже.
Другой альтернативой является общее облучение головного мозга. Но оно, на мой взгляд, должно применяться только в крайних случаях, когда иное лечение уже невозможно. Объясню разницу. При лечении на Гамма-ноже почти из 200 источников исходят лучи, каждый из которых дает очень небольшую радиационную нагрузку на ткани головного мозга. Они сходятся в изоцентре – в опухоли, где доза доставляемой радиации достигает концентрации, необходимой для разрушения раковых клеток. Это позволяет доставить очень высокую дозу в мишень за один сеанс, не повредив остальной головной мозг. Тогда как при общем облучении весь объем мозга получает ту же дозу, что и клетки опухоли. Соответственно, неизбежны повреждения и последующие неврологические осложнения.
Кроме того, есть так называемые радиорезистентные опухоли – устойчивые к воздействию низких доз радиации. Речь идет о метастазах меланомы, рака почки, раков желудочно-кишечного тракта. Облучение всего объема мозга в этих случаях бессмысленно, оно не даст положительного эффекта. А радиохирургию можно проводить, убирая очаги раз за разом. У нас были пациенты, которым мы за несколько процедур лечения суммарно убирали десятки метастазов.
А лекарственное лечение?
Химиотерапевтического лечения для метастатического поражения головного мозга пока не разработано, ведь лекарства в мозг не пропускает так называемый гематоэнцефалический барьер.
Какие метастазы нельзя лечить радиохирургическими методами?
До недавнего времени таким ограничением был объем опухоли: если размер метастаза в ГМ превышает 30 мм в диаметре, то Гамма-нож неприменим.
Но около десяти лет назад был найден выход – придумана методика так называемого гипофракционирования (облучения объема опухоли по частям). Облучение проводится с такой же высокой точностью, такой же высокой дозой, но делится на три или пять сеансов (фракций) и выполняется на таких аппаратах, как Кибер-нож, линейный ускоритель TrueBeam, последняя модель Гамма-ножа Icon. В отличие от предыдущих Гамма-ножей, при лечении на нем голову пациента можно закреплять не только стереотаксической рамкой, но и индивидуальной фиксирующей маской, как на Кибер-ноже или линейном ускорителе. Это позволяет уложить пациента в аппарат с высокой точностью перед каждым сеансом лечения и применять методику гипофракционирования.
При гипофракционировании есть ограничения по объему опухоли?
Теоретически нет. На практике успех радиохирургического лечения зависит не только от размера опухоли, но от ряда факторов: гистологии первичного очага заболевания, от локализации метастазов, от состояния пациента.
А какие локализации исключают радиохирургическое лечение?
Не исключают, а, скорее, осложняют. Для радиохирургии, в отличие от хирургии, «невозможных» локализаций практически нет. Но если опухоли расположены в области двигательной моторной коры, в области глубоких структур мозга, вблизи зрительных путей, хиазмов зрительных нервов, в стволе мозга, то радиохирургическое лечение становится гораздо более сложной задачей и за такие случаи берутся в мире только центры с большим накопленным опытом.
Сколько раз можно убирать метастазы в головном мозге при помощи радиохирургии?
Так как доза, получаемая здоровыми тканями организма, очень мала, то, по сути, ограничений по количеству проводимых лечений нет. Ориентироваться нужно только общее состояние пациента. Если его основное заболевание взято под контроль, он может жить годами, обращаясь в радиохирургические центры, где ему будут раз за разом убирать возникающие метастазы. У нас есть пациенты, которых мы лечили на Гамма-ноже неоднократно на протяжении десяти лет. Они продолжают жить, и, что самое главное, сохраняют высокое качество жизни.
Есть какая-то разница в применении Гамма-ножа, Кибер-ножа, линейного ускорителя?
Конечно, есть. Для лечения множества небольших очагов оптимальным аппаратом является Гамма-нож: с точки зрения самой методики, с точки зрения времени лечения, с точки зрения дальнейшего контроля. Специально разработанная для магнитно-резонансной томографии программа Гамма-план позволяет отслеживать динамику очагов после облучения на протяжении длительного времени.
При опухолях большого объема или со сложной локализацией, в тех случаях, когда показано гипофракционирование, предпочтителен, как уже говорил, Кибер-нож или TrueBeam. В идеале у врача под рукой должен быть весь арсенал радиохирургических инструментов, чтобы он мог выбрать оптимальный.
Отечественные радиохирурги владеют всеми методиками лечения МТС в ГМ, применяемыми сегодня в мире?
Да, мы умеем делать абсолютно все, что и наши коллеги в Европе и США. Более того, у нас гораздо больший опыт, чем у большинства европейских центров, в лечении сложных случаев, например, связанных с радиохирургией опухолей ствола головного мозга. Просто потому, что в России гораздо меньше радиохирургических установок, и поток пациентов на один аппарат значительно больше.
