Нужна ли прививка от COVID-19 онкопациентам?

«В эти дни многих онкопациентов беспокоит вопрос: надо ли им прививаться от COVID-19? Поможет ли это? Не опасно ли? И как лучше всего подобрать момент?», – пишет  известная израильская онкологическая клиника iOCOLOG на своей странице ФБ. И, ссылаясь на новые рекомендации, выпущенные Национальной Сети Онкоцентров (NCCN) США, представляет позицию американских коллег по этому вопросу.

Протоколы NCCN относятся к утверждённым в США вакцинам: производства BioNTech/Pfizer и Moderna и не могут быть автоматически перенесены на доступные в РФ. «Но общие соображения, несомненно, будут совпадать», – подчеркивают авторы. И обращают внимание ан основополагающие рекомендации  NCCN:

• Пациенты, болеющие раком, должны получать приоритет в вакцинировании… и должны быть иммунизированы, когда вакцина становится доступна для них.
• Иммунизация рекомендована для всех пациентов, проходящих активную терапию, с пониманием, что существуют ограниченные данные по безопасности и эффективности [вакцины] для этих пациентов.
• Причины для отсрочки вакцинирования совпадают с таковыми для широкого населения (например, недавно перенесенное заболевание COVID-19) и с факторами, специфичными для онкозаболеваний. Вакцинирование должно быть отложено минимум на 3 месяца после прохождения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или клеточной терапии (например, CAR-T) с целью максимизации эффективности прививки.
• Персонал, осуществляющий уход [за онкопациентом], и его домочадцы, а также контактирующие с ним люди должны быть иммунизированы (привиты) при наличии такой возможности.

«Вслед за таким обобщением NCCN предлагает подробную информацию относительно каждой категории онкопациентов: когда именно им необходимо вакцинироваться. Пересказываем близко к тексту», – отмечают авторы публикации:

• Проходящим пересадку костного мозга от донора (аллогенную) или от самого себя (аутологичную), а также проходящим клеточную терапию (например, CAR-T): необходимо выждать минимум 3 месяца после окончания терапии. Как реакция «трансплантат против хозяина», так и подавление иммунитета в борьбе с ней снижают иммунный ответ на вакцину. Можно также дождаться окончания иммунодепрессивной терапии – и тогда пройти вакцинацию. Поддерживающая терапия также снижает эффективность прививки, но об этом этапе лечения – ниже.
• Пациентам с онкогематологическими заболеваниями («раки крови и лимфы»), проходящим интенсивную химиотерапию, стоит отложить прививку до восстановления анализа крови на абсолютное число нейтрофилов (АЧН). Авторы протокола уточняют, что низкое АЧН само по себе не является потенциальной причиной плохого иммунного ответа. АЧН выбрано в качестве удобного маркера, по которому можно мерить как силу иммунитета, так и риск кровопотери после укола. В солидных опухолях (не-«раках крови») это не работает.
• Отдельно выделены пациенты с онкогематологическими заболеваниями, у кого рак или его лечение вызвали недостаточность костного мозга, который, вероятно, не восстановится или почти не восстановится. Им вакцинация рекомендована сразу, как только она становится доступна.
• Пациентам с онкогематологическими заболеваниями, проходящим длительную поддерживающую терапию, вакцинация рекомендована сразу, как только она становится доступна.
• Пациентам с сОлидными («обычными», не-онкогематологическими) опухолями, получающим химиотерапию, вакцинация рекомендована сразу, как только она становится доступна. Авторы также пишут, что «оптимальное время для вакцинирования с точки зрения цикла химиотерапии неизвестно. С учётом большого числа лекарств и интервалов между циклами, нет возможности утверждать, будет ли иммунизация более эффективна при проведении одновременно с введением химиотерапии, либо в середине цикла, когда WBC [лейкоциты] находятся в [самой низкой точке]. Принимая во внимание отсутствие данных, мы рекомендуем вакцинирование при [первой] возможности».
• Пациентам с солидными опухолями, получающим таргетную терапию, вакцинация рекомендована сразу, как только она становится доступна.
• Пациентам с солидными опухолями, получающим иммунотерапию чекпоинт-ингибиторами (Кейтруда, Ервой, Опдиво, Тецентрик и т.д.) или другую иммунотерапию, вакцинация рекомендована сразу, как только она становится доступна. Авторы отмечают, что существует «теоретический риск усугубления иммунных побочных эффектов у пациентов, получающих чекпоинт-ингибиторы; данных по точному времени введения вакцины нет, так что можно рассмотреть [вакцинацию] в тот же день, что вводится иммунотерапия, с точки зрения удобства и снижения – когда возможно – дополнительных посещений врачебного кабинета».
• Пациентам с солидными опухолями, получающим лучевую терапию, вакцинация рекомендована сразу, как только она становится доступна.
• Пациентам с солидными опухолями, проходящим серьёзную операцию, необходимо воздержаться от вакцинирования в несколько дней перед или после операции. Основная причина этого весьма неожиданна. Дело в том, что в случае побочного эффекта (например, высокой температуры), врач не сможет понять, чем она вызвана: операцией или прививкой. «Для более серьёзных операций (например, спленэктомии или тех, что могут привести к иммунодепрессивному состоянию) хирурги могут рекомендовать более широкий промежуток (+/-2 недели) со времени операции» – добавляют авторы.
• Персонал, осуществляющий уход за онкопациентом, его домочадцы и регулярно контактирующие с ним люди (все – старше 16 лет) должны быть иммунизированы при наличии такой возможности. Даже после вакцинации тесно контактирующие с онкопациентом должны продолжать носить маски, поддерживать социальную дистанцию и следовать прочим рекомендациям по предотвращению COVID-19.

Высоким приоритетом обладают пациенты, проходящие или готовые начать активную терапию (кроме гормональной) либо завершившие её в последние 6 месяцев. Также важнее иных привить онкопациентов, у которых коронавирусная болезнь – в случае заражения – может протекать особенно тяжело. Например, пожилые люди (старше 65), обладатели сопутствующих заболеваний (хронические болезни лёгких, сердца и сосудов, почек и так далее) и находящихся в тяжёлом социо-экономическом состоянии. Авторы также повторяют, что, хотя одобренные в США вакцины доказали свою безопасность и эффективность для населения, но ни их безопасность, ни их эффективность для онкопациентов не исследовались. Однако, поскольку речь идёт не о «живой» вакцине, причин подозревать опасность пока (!) не имеется.

В клинических рекомендациях NCCN не рассматривался отдельно вопрос, нужна ли прививка от коронавируса онкобольным в ремиссии. Если пациент завершил лечение в последние полгода, то, как сказано абзацем выше, ему не только показана прививка, а показана с высшим уровнем приоритета. Если же его ремиссия продолжается дольше, чем полгода, то он, вероятно, должен проходить иммунизацию на общих основаниях.

«Абсолютное большинство наших читателей проживает на территории бывшего СССР и им доступны в основном вакцины российского и китайского производства. По состоянию на конец января 2021 года ни одна из них не доказала своей безопасности и эффективности в серьёзных исследованиях третьей фазы (в отличие от одобренных в США). Поэтому выводы об их безопасности и эффективности для онкопациентов являются ещё более шаткими. И однако, в свете ширящейся эпидемии, и учитывая сочетание преимуществ и рисков, мы вынуждены считать их условно безопасными условно эффективными, опираясь на имеющиеся данные», – заключают авторы статьи.

Полный текст статьи можно прочитать здесь