Главное о FLASH-радиотерапии сегодня: многообещающие результаты, сложности в подборе доз, внесение в страховку
Самым большим ограничением лучевой терапии является вред, наносимый здоровым тканям пациента, прилегающим к опухолям или расположенным вдоль траектории облучения. Возникающие в результате облучения токсические эффекты могут нарушить или затормозить процесс лечения, а неправильно подобранная доза может снизить терапевтический эффект. За последние десятилетия было разработано несколько стратегий лечения, способных решить данную проблему, включая FLASH-радиотерапию.
При FLASH-радиотерапии (FLASH-RT)облучение опухоли происходит сверхинтенсивными, гипофракционными или однофракционными дозами электронов, рентгеновских лучей или протонов. FLASH-RT доставляется дозами интенсивностью 40 Гр/сек и выше, что в 1000 раз превышает обычную фотонную лучевую терапию. Дозы облучения, обычно доставляемые к опухолям за несколько минут, могут быть доставлены за миллисекунды. Предполагается, что FLASH-RT может использоваться для доставки высоких доз в опухоли без повреждения здоровых тканей пациентов и не должна вызывать серьезных побочных эффектов — эти положения ещё предстоит доказать достаточным количеством убедительных исследований.
Доклиническое моделирование и эксперименты на мышах показали высокую эффективность уничтожения опухолевых клеток и снижение токсичности при использовании FLASH-радиотерапии. Экспериментальное лечение людей показывает не менее воодушевляющие результаты. В 2019 году швейцарские исследователи сообщили, что 75-летний пациент с Т-клеточной лимфомой кожи, устойчивой ко множественным лекарственным препаратам, прошел лечение при помощи FLASH-RT. После окончания терапии он имел симптомы умеренной токсичности: временный отек мягких тканей и эпителиит 1 степени вблизи облученных опухолей. Однако задействованные молекулярные механизмы остаются неясными, с предполагаемой ролью истощения уровня кислорода и активных форм кислорода (свободных радикалов) или иммунных и воспалительных реакций.
Исследователи первого клинического нерандомизированного испытания протонной FLASH-RT на людях фазы 1 уже опубликовали свои результаты. В исследовании изучалась осуществимость и безопасность протонной FLASH-RT при паллиативном лечении болезненных метастатических опухолей костей у 10 пациентов (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT04592887). В нем пациентам доставлялось 8 Гр за одну фракцию с интенсивностью дозы 51-61 Гр/сек.
Авторы пишут, что эффективность обезболивания, а также побочные эффекты были «сопоставимы» со стандартной лучевой терапией. Пациенты сообщали о проходящих болевых ощущениях со второго по девятый день после лечения в 4 из 12 пролеченных участках опухоли кости (33%). Пациенты сообщили об уменьшении боли в оставшихся 67% опухоли. Снижение боли было полным (без боли после лечения) в 50% локализаций опухолей, подвергшихся лечению.
Побочные эффекты были легкими и включали отек 1-й степени, эритему и утомляемость у 1 пациента (10%), прурит (кожный зуд) у 2 пациентов (20%) и изменение цвета кожи или гиперпигментацию у 5 пациентов (50%). Авторы отметили, что при лечении не было зафиксировано проблем, связанных с использованием установки лучевой терапии.
«Основываясь на показателях клинического процесса, данных об эффективности и безопасности лечения, мы пришли к выводу, что протонная FLASH-терапия дозами сверхвысокой интенсивности возможна в клинических условиях», — заключили авторы исследования.
Будущие клинические испытания протонной FLASH-терапии должны распространить эти выводы на другие части тела, в том числе грудную клетку, таз, голову и шею, чтобы продемонстрировать применимость этой технологии к множественным видам рака.
Однако оптимальная мощность дозы для FLASH-терапии остается открытым вопросом. По данным исследования минимальная полезная доза протонной FLASH-терапии точно не известна, но оценивается примерно в 8 Гр.
«Этот вопрос еще предстоит решить для более широкого использования FLASH-терапии, поскольку определение подходящих схем фракционирования является ключевым фактором на пути к успешной клинической реализации. Новые технологии планирования и доставки доз излучения необходимы для оптимизации эффекта FLASH-терапии и безопасного лечения без ущерба для того, что уже было достигнуто при традиционной лучевой терапии» — отметил доктор Лесли А. Джарвис, онколог-радиолог из Dartmouth Health в Лебаноне, штат Нью-Гэмпшир.
Авторы исследования подчеркивают, что критически важным является прийти к лучшему пониманию молекулярной радиобиологии FLASH-RT и определить оптимальные мощности сверхвысоких доз. Необходимо и дальше проводить качественные широкомасштабные клинические испытания, в которых используются более высокие дозы, доставляемые вблизи радиочувствительных нецелевых анатомических структур пациентов.
«Это исследование — первый шаг на долгом пути к клиническому применению лучевой терапии UHDR (дозами сверхвысокой мощности)», — написали они.
Даже если будущие клинические испытания подтвердят перспективность FLASH-RT, вероятной проблемой для ее клинического внедрения будет стоимость. Протонная терапия — более молодая технология, чем IMRT или конформная лучевая терапия, и также более дорогостоящая из-за использования специального оборудования и стоимости обучения специалистов протонной терапии. Это, вероятно, верно и для протонной FLASH-RT терапии. Страховщики потребуют предоставить доказательства ее клинических преимуществ по сравнению с традиционной лучевой терапией, которые должны оправдать дополнительные расходы. Этот вопрос замедляет широкое распространение традиционной протонной лучевой терапии. Однако, как полагают ученые, если в ближайшие годы FLASH-RT сможет предложить пациентам плановую клиническую лучевую терапию, проводимую за одну фракцию, можно будет избежать затрат на повторную подготовку пациентов и доставку нескольких фракций. Это также позволило бы пациентам сократить общее время лечения по сравнению с традиционной протонной терапией и другими методами лучевой терапии.
В Швейцарии запланированы небольшие клинические испытания FLASH-RT для лечения рака кожи (базально-клеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома кожи и метастатическая злокачественная меланома) (ClinicalTrials.gov Identifiers: NCT05724875; NCT04986696).
