Гамма-нож и руки хирурга сохраняют зрение при увеальной меланоме

Получившая широкое распространение в мире современная технология лечения увеальной меланомы, соединяющая мастерство хирурга с возможностями радиохирургии, позволяет в 100% случаев сохранить глазное яблоко, и более чем в половине – зрение Более 6 лет назад этот метод первыми в России в широкую практику внедрили петербургские врачи.

Примерно до 70-х годов прошлого века увеальную меланому (злокачественное новообразование сосудистой оболочки глаза  из клеток меланоцитов) лечили практически единственным способом- энуклеацией (полным удалением) органа. Современная офтальмология применяет ряд методов, позволяющих избежать удаления глаза: брахитерапию с использованием бета- или гамма- аппликаторов, лазерную термотерапию, и высокоточное стереотаксическое лучевое лечение (гамма-нож, протонный пучок, линейный ускоритель).

Брахитерапия: кроме больших и центральных

С развитием лучевой терапии лечение меланомы сосудистой оболочки глаза шагнуло далеко вперед. На первый план вышла брахитерапия, разрушающая клетки опухоли при помощи источника (бета- или гамма-аппликатора), зафиксированного к склере в области опухоли на несколько часов или даже дней. Ежегодно в РФ диагноз «увеальная меланома» ставится примерно тысяче человек, и большинство пациентов, которым показана лучевая терапия, получают именно такое лечение. Применяющиеся в России и Европе бета-аппликаторы имеют существенное ограничение – они используются только при высоте опухоли не более 5 мм в связи с ограниченной длиной пробега бета- частиц. Если же размер новообразования превысил указанный предел, то зачастую российские офтальмологи по-прежнему рекомендуют энуклеацию.

Впрочем, при расположении даже небольшой, высотой от 2 – 3 мм, меланомы в области заднего полюса глаза результат лечения брахитерапией окажется неблестящим – при такой локализации излучение бета-аппликатора неизбежно будет воздействовать на глазной нерв, что приведет к слепоте.

Однако в Европе и США уже несколько десятков лет назад отказались от энуклеации в большинстве случаев, так как доказано, что удаление органа не предотвращает появления метастазов. На помощь пациентам с увеальными меланомами высотой более 5 мм пришла радиохирургия, при применении которой ДНК опухолевых клеток разрушаются направленными лучами из внешнего источника, например, Гамма-ножа. Краткосрочное, за один сеанс облучение клеток рака высокой дозой радиации (до 70 гр) позволяет достичь высокого локального контроля над опухолью с низким риском возникновения рецидивов. Во многих случаях радихирургия решает и вторую проблему – за счет высокоточного облучения позволяет сохранить зрение при центральном расположении увеальных меланом. Впервые радиохирургия меланомы сосудистой оболочки глаза на Гамма-ноже была проведена в 1996 году, и с тех пор в мире лечение прошли около 4 тысяч пациентов.

Инноваторы из Петербурга

Хотя в РФ первые радиохирургические установки Гамма-нож появились в Москве и Санкт-Петербурге более десяти лет назад, долгое время в нашей стране метод не применялся. Инициатива должна была исходить от офтальмологов, диагностирующих болезнь и выбирающих тактику лечения увеальной меланомы, но большинство из них предпочитали действовать в соответствии с установленными стандартами, а многие просто не знали о возможностях включения радиохирургии в протокол лечения.

Но в любой области, к счастью, встречаются инноваторы. «Мы с моим учителем профессором Трояновским на протяжении нескольких лет искали медицинское учреждение, где наши пациенты с увеальной меланомой могли бы проходить лучевую терапию перед резекцией. Но наталкивались на непонимание», – вспоминает заведующий отделением Ленинградской областной больницы врач-офтльмолог к.м.н. Олег Синявский. 

Когда в 2013 году среди пациентов Синявского в очередной раз появился «кандидат» на удаление глазного яблока из-за больших размеров новообразования, офтальмолог позвонил заведующему отделением нейрорадиологии Онкологической клиники МИБС, к.м.н. Павлу Иванову, в чьем ведении был единственный на северо-западе страны Гамма-нож. И встретил готовность к сотрудничеству.

«Мы видели, как Гамма-нож применялся для лечения пациентов с меланомой сосудистой оболочки глаза, когда были на учебе в Японии, Германии, но сами опробовали первый раз. Было не совсем понятно, как делать. Но уже с первым пациентом все прошло хорошо: удалось сохранить и глаз, и зрение», – вспоминает Павел Иванов.

Процедура лечения в целом проходит так же, как любой другой внутричерепной патологии на Гамма-ноже: на голове пациента закрепляется стереотаксическая фиксирующая рама, после чего проводятся МРТ и КТ. На основе полученных изображений команда из врачей радиохирургов и медицинских физиков выполняет компьютерное планирование предстоящего лечения – с целью конформного и селективного подведения дозы к новообразованию и избегания критических структур. Затем пациент помещается внутрь установки Гамма-нож, где от получаса до часа подается доза радиации из 196  источников кобальта-60, сходящихся в мишени.

Единственное отличие в лечении увеальной меланомы от стандартной радиохирургии на Гамма-ноже – кроме надежной фиксации головы требуется полная иммобилизация глазного яблока. И в этом необходима помощь хирурга –офтальмолога.

В мировой практике иммобилизации глаза добиваются разными способами. В некоторых европейских медицинских центрах, по определению Олега Синявского, «к вопросу подходят несерьезно»: просто делают парабульбарные инъекции анестетиков и просят смотреть пациента в одну точку, что, конечно, не может обеспечить стабильной неподвижности глазного яблока на протяжении процедуры. В других клиниках закрепляют орган вручную – с помощью лигатур, притянутых к стереотаксической раме.

«Мы сначала опробовали два вида фиксации – парабульбарную анестезию и с помощью лигатур. Но решили провести сравнительный анализ эффективности обоих способов обездвиживания, чего ранее не делал никто в мире. То есть, мы проводили пациенту с анестезией МРТ исследование до лечения и сразу после его завершения. Наша программа позволяет абсолютно точно совмещать изображения, и мы видели, что при анестезии в конце лечения глазное яблоко оказывается совсем не в том положении, что было вначале», – рассказывает Павел Иванов.

Дело в том, что жидкость, введенная во время инъекции, постепенно рассасывается, и глазное яблоко начинает двигаться. Было понятно, что парабульбарная анестезия не дает стопроцентной гарантии иммобилизации.

«В конечном итоге мы остановились на самом надежном варианте. Полная иммобилизация глаза была достигнута парабульбарными инъекциями раствором анестетика и использованием подвесных швов на прямых глазодвигательных мышцах. Причем сначала не знали, какое количество лигатур оптимально: делали и две, и четыре, пока на практике не убедились, что наилучший результат достигается при трех лигатурах – расположенных как на логотипе автомобиля Мерседес», – рассказывает Олег Синявский. Для пациента процедура безболезненна, и следов от швов не остается

Жесткая фиксация с помощью лигатур применяется менее чем в половине европейских клиник, предоставляющих лечение увеальной меланомы на Гамма-ноже. Способ этот трудоемкий, сложный, предполагающий наличие хорошего контакта между радиологами и хирургами-офтальмологами, которые, как правило, работают в разных клиниках и не всегда способны к «командной игре». Специалисты МИБС со временем, кроме Олега Синявского, нашли надежных партнеров в Офтальмологической клинике Российской военно-медицинской академии имени С. М. Кирова – проф. А. Н.Куликова и М. В. Алябьева.

Спасение глаза и зрения

За пять лет на Гамма-ноже МИБС прошли лечение более 100 пациентам с увеальной меланомой сосудистой оболочки глаза. Благодаря жесткой фиксации глазного яблока результаты лечения оказываются даже лучше, чем во многих западных клиниках, применяющих для обеспечения неподвижности органа анестетики. Сохранение глаз без рецидива опухоли достигается почти у 100% пациентов, более, чем в половине случаев, удается также спаси зрение. Почти 60% из этих пациентов сохраняют полезное зрение (более 0.1), и почти 40% – более чем 0.3 .

Полный эффект от лечения наступает обычно через 6-12 месяцев после процедуры. Как правило, у пациентов с крупной увеальной меланомой имеется вторичная отслойка сетчатки: опухоль продуцирует жидкость, которая скапливается под сетчаткой и отслаивает ее, что ведет к нарушению зрения. Радиохирургия останавливает прогрессирование опухоли, через несколько месяцев прекращается приток жидкости, сетчатка становится на место и зрение начинает улучшаться.

Радиохирургия на Гамма-ноже зачастую применяется в лечении увеальных меланом самостоятельно и показывает хороши результаты.  Тем не менее, отмечает Олег Синявский, в качестве монотерапии для крупных меланом метод приводит к вторичной энуклеации  в течение 5 лет после облучения почти у трети пациентов. Главной причиной энуклеации является вторичная глаукома, которую можно считать проявлением токсического синдрома опухоли, который развивается во время ее некроза после облучения. В таком случае радиохирургия становится частью комплексной терапии – в течение 2-3 недель после процедуры лечения на Гамма-ноже пациенту выполняется резекция опухоли. «Главным показанием для резекции является полное отслоение сетчатки, наблюдаемое при крупных увеальных меланомах», – поясняет Синявский. Третьим компонентном комплексной терапии, по словам Олега Алексеевича, являются внутриглазные инъекции ингибиторов ангиогенеза, которые в настоящее время широко используются для эффективного лечения радиационной нейроретинопатии и позволяют сохранить зрение.

Следом за петербуржцами эту технологию лечения увеальной меланомы освоил также Московский центр Гамма-нож. Однако потребность российских пациентов, по оценке специалистов, выше, чем количество операций, выполняемых за год двумя центрами. До сих пор далеко не все пациенты и даже не все врачи знают о возможности избежать удаления глаза при крупных увеальных меланомах.  К сожалению, современная методика лечения пока не приобрела в РФ статуса «официального стандарта» лечения этого заболевания.

Реальный клинический случай – лечение меланомы хориоидеи Гамма-ножом Gamma-Knife Perfexion в Онкологической клинике МИБС с последующей эндорезекцией опухоли. Снимки МРТ с контрастом (слева – до, справа – после лечения). Меланома хориоидеи на правом снимке, сделанном во время контрольного обследования всего через один месяц (!), не визуализируется – желтые контуры изначального расположения опухоли нанесены для сравнения. Опухоль исчезла Без операции, с сохранением зрения и  глазного яблока.

На фото: Павел Иванов, заведующий отделение нейрорадиологии Онкологической клиники МИБС

Елена Владимирова