Доступна ли протонная терапия для детей?

Время чтения: 7 мин.

Джон Фишер

Приблизительно 150 больных раком из Великобритании каждый год пакуют свои чемоданы, чтобы отправиться в США на двухмесячное лечение в одном из 26 американских  центров протонной терапии.

Находясь вдали от дома, многие из них чувствуют себя оторванными от семьи и друзей, беспокоятся из-за вынужденного пропуска работы и волнуются по поводу своего заболевания. Решение поехать на лечение за границу для них вынужденное, поскольку в Великобритании пока нет действующих центров протонной терапии.

Впрочем, пациенты, живущие в США, могут переживать аналогичные чувства – им тоже приходится покидать свои дома и рабочие места, ведь количество протонных центров в стране ограничено и есть они далеко не во всех штатах.

Но, в отличие от британского правительства, которое оплачивает расходы на проживание и временную нетрудоспособность дополнительно к стоимости лечения, американские страховщики возмещают только затраты на сам курс протонной терапии, оставив бремя прочих финансовых обязательств самим пациентам. «Жизнь в гостинице в течение двух месяцев является одним из самых сложных аспектов, снижающих доступность протонной терапии, – говорит д-р Андрю Чанг, медицинский директор педиатрической службы Онкологического центра протонной терапии в Калифорнии. – Они хотят приехать, их страховка может покрыть расходы на терапию, но у них нет ресурсов для амбулаторного лечения».

Ситуация еще более осложняется при лечении детей: ведь в этом случае на семью ложатся дополнительные расходы на сопровождение ребенка родителями, потери из-за пропусков на работе и затраты на уход за братьями и сестрами пациента. Поэтому многие дети, имеющие право на протонную терапию, получают обычную лучевую (фотонную), которая чревата возникновением побочных эффектов, оставляющих след на всю жизнь.

Меньше рисков

Доступность протонной терапии за последние 15 лет сильно выросла: с 2003 года количество клиник, оснащенных установкой для лечения протонами, увеличилось в США с 3 до 26. Еще восемь объектов находятся в стадии строительства и 15 – в планах. Три центра строятся в Великобритании; другие страны по всему миру также расширяют доступ к новому методу лечения.

Для детей, в частности, это означает возможность снизить риски побочных эффектов от традиционной лучевой терапии, которая, как показывают исследования, способна вызвать вторичные раки в течение десятилетий после облучения. Побочные эффекты радиации связаны с необратимыми долгосрочными последствиями, которые могут сказаться на развитии маленьких пациентов. К ним относятся патология роста, нейрокогнитивная токсичность, ототоксичность, влияющие на обучение и развитие языковых навыков, а также почечная, эндокринная и гонадальная дисфункции.

«Ребенок, у которого одна нога выросла на два дюйма короче другой, получает пожизненную проблему с бедром и спиной. Он, возможно, не сможет бегать, и потребуется вмешательство ортопедических хирургов, чтобы облегчить ситуацию, – говорит Чанг. – Если мы сможем избежать негативного воздействия радиации с помощью протонов, мы избавим многих детей от болезненных последствий радиотерапии».

Высокая прицельная точность попадания луча протонов в опухоль позволяет свести к минимуму влияние на здоровую ткань и оставляет высокий шанс избежать дальнейших проблем в развитии ребенка.

Тем не менее, представление о полном отсутствии побочных эффектов протонной терапии в корне неверно, утверждают специалисты. «Всякий раз, когда мы включаем радиационное излучение, побочные эффекты неизбежны, – говорит Чанг. – Наша цель – свести к минимуму или устранить наиболее неблагоприятные из них, но сделать лечение полностью безопасным невозможно».

Скотт Уорвик, исполнительный директор Национальной ассоциации протонной терапии США, утверждает, что ключевым моментом является то, что луч протонов лучше управляем. «Это все равно радиация, а не новый препарат или метод лечение. Просто протоны – это лучший способ доставки дозы в опухоль на сегодняшний день», – говорит он.

Барьеры и препятствия

Хотя по количеству протонных центров США находится на первом месте в мире, многие пациенты все равно вынуждены срываться с мест и ехать на большие расстояния, чтобы получить передовое лечение. Детям и их родителям приходится преодолевать еще большие дистанции, так как  далеко не все из действующих центров имеют ресурсы для ухода за педиатрическими пациентами.

Бет Клайн, президент «Ай.Би.Эй. Протон Терапи» (IBA Proton Therapy) в Северной Америке, говорит, что это во многом связано с тем, что рак среди детей составляет менее 1% всех онкологических заболеваний. «Рак, даже будучи ведущей причиной младенческой смертности в США, встречается в этой возрастной группе очень редко, – сказала она. – Медицинской организации нужно сочетать различные клинические направления, чтобы обеспечить объем услуг, необходимый для содержания центра протонной терапии, специализирующего на лечении детей».

Распространению протонных центров также препятствуют  огромные размеры и высокая стоимость оборудования: для него необходима специальная инфраструктура, создание которой требует времени и денег. «Установки протонной терапии стоят дорого, практически независимо от типа и модели, – сказал Билл Хансен, директор по маркетингу протонной терапии компании «Вариан» (Varian). – Они огромные. Вы не можете просто «закатить» их в существующий центр: вам нужно построить специальное здание вокруг оборудования. На реализацию проекта – от начала до лечения пациентов – уходит от двух до трех лет. Финансовые и временные затраты, вероятно, являются сегодня самым большим препятствием на пути распространения этого метода».

Для лечения несовершеннолетних пациентов в протонном центре, помимо этого, необходимо специальное оборудование, специалисты по работе с детьми и социальные работники. Например, во время процедуры пациент должен оставаться полностью неподвижным. И, хотя такие инновации, как сканирование карандашным пучком, значительно сократили продолжительность сеанса облучения, заставить беспокойного ребенка лежать смирно в течение нескольких десятков минут довольно сложно.

Поэтому клиникам, принявшим решение проводить лучевое лечение педиатрических раков, необходимо оборудование для анестезии. «Взрослого легче убедить лежать без движения в процессе лечения, чем ребенка. Тем не менее, движение пациента должно быть исключено, – поясняет Эйбрам Гордон, исполнительный директор Педиатрического центра протонной терапии детской больницы в Цинциннати. – Иногда приходится детям делать общую анестезию. Список услуг, в которых нуждаются несовершеннолетние пациенты, достаточно длинный, и далеко не каждый центр протонной терапии способен удовлетворить эти потребности».

Помимо оборудования для анестезии, по словам Клайн, необходим специальный стол для размещения детей любого роста; движущийся пол в гентри для безопасности пациента и персонала; специально разработанные насадки излучателя для повышения эффективности луча и сокращения времени облучения при лечении неглубоких опухолей, которые часто встречаются у несовершеннолетних пациентов.

«Ай.Би.Эй» сотрудничает с компанией «Филипс» (Philips), поставляющей им «Эмбиент Экспириенс» (Ambient Experience) – технологию, направленную на уменьшение беспокойства пациентов, которая делает обстановку в лечебной комнате с гентри менее устрашающей. «Решение предлагает 10 различных тем, используя цветное освещение, звук и проекцию на стены, – поясняет Клайн. – Это создает дружественную, мягкую, нестрашную атмосферу и значительно улучшает психологическое состояние пациента». Благодаря технологии «Эмбиент Экспириенс», некоторые протонные центры, утверждает собеседница, сократили использование анестезии у детей на 30%.

Но потребности педиатрических пациентов выходят за рамки технологии: для них необходимы специалисты, которые могут объяснить процесс лечения и смысл процедуры на понятном детям языке.  Многие поставщики оборудования и медицинские организации подключились к решению этого вопроса и разрабатывают творческие проекты, чтобы помочь детям чувствовать себя более комфортно. Компания «Вариан», например, создал комикс, в котором протонный аппарат представлен в виде настоящего супергероя.

«Мы придумали нового героя, Протонного Человека, комиксы о котором предназначены для знакомства родителей и детей с принципом действия протонной терапии, – говорит Хансен. – В серии картинок рассказана история ребенка, проходящего через эту процедуру с помощью Протонного Человека, который спасает его от болезни».

Эксперты согласны, что информированность о роли протонная терапии в педиатрической онкологии является залогом ее успешного распространения. «Лишь немногие из нас, специалистов, используют протонную терапию более пяти лет, – говорит Гордон. – Метод молодой и это сильно осложняет ситуацию с его доступностью. Надеюсь,  что с открытием большего числа протонных центров мы увидим появление обучающих программ для будущих врачей о методике использования передового инструмента».

Реальность и перспективы

Доктор Рауль Р. Парих, доцент, медицинский директор Центра протонной терапии Лори университета Роберт Вуд Джонсон (Laurie Proton Therapy Center at Robert Wood Johnson), изучил модели применения этого метода в педиатрической онкологии и проиллюстрировал, как много еще предстоит сделать.

В двух исследованиях он и его коллеги проанализировали крупную национальную базу данных наблюдений, национальную базу данных о раковых заболеваниях, чтобы доказать, что доступность протонной терапии неудовлетворительна, а порядок получения ее пациентами далек от идеального. Первое исследование изучало педиатрическую медуллобластому (опухоль головного мозга, растущую у основания черепа), а в другом рассматривались все новообразования центральной нервной системы. В обоих случаях были изучены истории болезней пациентов, для которых использование протонной терапии стало бы оптимальным решением.

Исследователи обнаружили, что доступ к лечению протонами остается крайне ограниченным, хотя пациенты из семей с более высокими социально-экономическими условиями жизни получают его чаще. В исследовании опухолей ЦНС у детей они изложили свои собственные предположения относительно того, чем вызвано недостаточное использование протонной терапии.

«В настоящее время существует слишком мало центров протонной терапии, что делает поездку на лечение невозможной для большинства семей. Из-за непомерно высоких затрат на протонную терапию текущая модель сводится к наличию центров с несколькими лечебными кабинетами в крупных городах», – написали они.

Одним из способов решения проблемы является появление протонных центров с одним или двумя лечебными кабинетами. Парих и его коллеги в городе Нью Брансвик, штат Нью Джерси, США, используют систему протонной терапии «Мевион» (Mevion), которая оснащена небольшим гентри с одним лечебным кабинетом. Такой центр можно построить по гораздо более низкой цене, чем «гиганта» с четырьмя или пятью кабинетами.

«Этот тренд на установку компактного оборудования для протонной терапии позволил расширить доступ к передовому методу лечения как для детей, так и для взрослых, страдающих сложными онкологическими заболеваниями, при которых традиционные формы лучевой терапии невозможны или небезопасны», – говорит Парих.

Исследователи оценили, что из 60 % больных раком в США, проходящих лучевую терапию, протонная терапия, будет эффективна для 20% . Тем не менее, недостаточная осведомленность в сочетании с упомянутыми выше факторами пока не позволяют достичь указанного уровня. Сейчас только 1% больных с диагностированным раком получает это лечение.

«Кроме того, что протонная терапия улучшает качество жизни пациентов из-за снижения побочных эффектов и сокращения вторичных опухолей в последующие годы, она может оказаться экономически эффективной. Специалисты утверждают, что относительно всего срока жизни пациента стоимость протонной терапии может оказаться меньше, чем затраты на фотонную терапию и последующее лечение побочных эффектов в течение многих лет, – говорит Клайн. – Такие данные только начинают появляться».

Результаты исследований очень заинтересовали медицинское сообщество, породив позитивные ожидания в отношении конкурентной рыночной стоимости протонной терапии и подтолкнув к  инвестициям в новые проекты.

«Увеличением числа центров в США откроет доступ тем пациентам, которые ранее не могли уезжать на лечение из-за того, что жили в семье только с одним родителем, или из-за экономической ситуации, – говорит Варвик, добавляя, что сегодня только 32% американцев имеют возможность лечиться в центре, расположенном в их регионе. – Это один из моментов, который вызывает у меня большой энтузиазм».

Хансен ожидает, что увеличение числа объектов позитивно отразится на лечении детей оптимальным для них методом лучевой терапии. «Мы думаем, что от появления новых центров протонной терапии по всему миру выиграют не только взрослые пациенты, но и дети. Ведь многие новые проекты вводятся в строй со специальным педиатрическим лечебным кабинетом», – говорит он.

Бет Клайн, президент «Ай.Би.Эй Протон Терапи» Северная Америка: «Система «ПротеусПлюс» (ProteusPlus) компании «Ай.Би.Эй» имеет вращающийся пол гентри и, благодаря «Филипс», применяет технологию «Эмбиент Экспириенс». Эти два компонента делают лечение детей более эффективным»