Эксклюзивное интервью Бориса Афанасьева,
директора Института детской гематологии и трансплантологии имени Раисы Горбачёвой.
Петербургская клиника «НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой» одна из первых в стране начала выполнять пересадку костного мозга пациентам с лейкозами, а возглавляющий ее д.м.н. профессор Борис Владимирович Афанасьев первым в России провел эту операцию ребенку. Сегодня Институт специализируется на лечении злокачественных заболеваний системы крови и солидных опухолей, врожденных и приобретенных незлокачественных заболеваний методом трансплантации гемопоэтических клеток костного мозга, внедряя в практику самые передовые мировые технологии в этой области.
– Как вы пришли в медицину?
– Поступая в вуз в 1965-м, я выбирал между химическим факультетом университета и медицинским институтом. На семейном совете остановились на медицинском, и только на 3-м курсе, когда начались занятия в клинике, у меня появилось ощущение, что я поступил правильно. А поначалу были сомнения – ни химии, ни физики не преподавали в объеме, котором мне бы хотелось, а я очень любил эти предметы.
Потом я попал в Студенческое научное общество на кафедру факультетской терапии, где доцентом был будущий академик РАМН Владимир Андреевич Алмазов. Владимир Андреевич, создавший позже НИИ кардиологии, исходно был гематологом: его кандидатская и докторская диссертации были посвящены гематологическим проблемам, но в последующем он уверенно переходил на кардиологию. И передо мной стоял вопрос: «трансформироваться» ли и мне, по совету Владимира Андреевича, в кардиолога?
Я все-таки решил остаться гематологом: мне эта область была более интересна. О чем сегодня не жалею.
– Как развивалось выбранное вами направление в Петербурге?
– Первые трансплантации были сделаны 28 лет назад на базе 31-й городской больницы, доноры были родственные, все прошло успешно, и нас это вдохновило. У 31-й больницы на тот момент было хорошее здание, неплохая инфраструктура, и открытие на этой базе онкогематологического комплекса сыграло свою положительную роль.
В то время главной нашей задачей была подготовка специалистов, и когда мэр Петербурга Анатолий Собчак и бургомистр Гамбурга Хеннинг Фошерау подписали договор о сотрудничестве, одним из главных его направлений было развитие связей между онкологами-гематологами. Благодаря этому нам удалось радикально изменить ситуацию: около 60 человек – врачей, медсестер, лаборантов – прошли стажировку в Гамбурге. Именно этот немецкий город сыграл решающую роль в подготовке кадров для нашего центра: мы познакомились с современными технологиями, протоколами, организацией работы крупной онкологической гематологической клиники. А еще многое изменилось после моей работы в Сиэтле в Онкологическом центре Фреда Хатчинсона с профессором Савченко.
– Вы побывали в онкологической клинике Сиэтла, мировой Мекке трансплантации, после чернобыльской катастрофы?
– Да, я вернулся из Сиэтла в 1987-м году и пытался реализовать принципы работы американских врачей здесь. Но теперь я понимаю, что те, кто идут впереди, находятся в очень сложной ситуации: у них намного больше шансов совершить ошибки.
– А вы в чем-то ошибались?
– Конечно. Я, например, после Чернобыля планировал развиваться в направлении, которое мне казалось актуальным: все тогда думали, что будет нужна трансплантация костного мозга для ликвидации последствий аварии на атомной станции. А оказалось совсем не так: она практически не понадобилась, так как во время пожара на АЭС люди получали неравномерное облучение, у них были многофакторные причины повреждений органов и тканей – травмы и ожоги. А мы почему были направлены в Сиэтл? Мы готовились к многочисленным пересадкам.
– Как появилась ваша нынешняя клиника?
– После Сиэтла мы перешли на международные протоколы лечения, и практически сразу стало очевидно, что инфраструктура 31 больницы недостаточна: Петербургу требовалась современная, соответствующая международным стандартам клиника.
Онкогематология – одна из самых сложных областей медицины, и практически во всех странах решающую роль в ее развитии играют университетские клиники. Мы пошли этим же путем: в 2000-м открыли в «Первом меде» небольшой центр для трансплантации, опять же – с помощью немецких коллег. А позже Университет, Фонд Горбачева и Национальный резервный банк договорились о сотрудничестве: было построено здание, и в 2007 году открылся наш институт. Поскольку решающую роль сыграл Фонд Горбачева, и поскольку супруга нашего первого президента умерла от острого лейкоза, то, конечно, никто не возражал против того, чтобы присвоить институту имя Раисы Максимовны. Она всю жизнь помогала развитию этой области в стране, особенно детской гематологии.
Словом, десять лет назад все сложилось: университету подарили здание клиники – уникальный пример эффективного сотрудничества госучреждения, благотворительного фонда и частного капитала. И сегодня наш институт стал самым крупным на Северо-западе, где активно развиваются гематология, онкология, клеточная терапия и трансплантация костного мозга. Сейчас наш центр выполняет самое большое количество трансплантаций в стране. Мы делаем, по сути, серийные трансплантации. При этом у нас смешанные группы – и педиатрическая, и взрослая, половина на половину.
– Это было сделано сознательно? Все остальные центры в стране оказывают помощь либо взрослым, либо детям.
– Мы специально не разделяли, потому что инфраструктура, необходимая для трансплантации, идентична: чтобы делать пересадки костного мозга детям, нужно просто создать педиатрическую группу врачей. Именно так все организованно в любой университетской клинике мира.
– Как вы оцениваете ситуацию с онкогематологией в стране?
– Она разительно улучшилась за последнее десятилетие: менялись протоколы лечения, увеличивалась его эффективность, и можно сказать, что в подавляющем большинстве случаев у нас все выполняется на уровне международных стандартов.
Но проблемы в этой области остаются. Если говорить о наиболее острых, то придется сказать о лимфомах, самой сложной диагностической группе: здесь для точной и быстрой диагностики требуются дорогостоящие реактивы и грамотные специалисты, а в иных регионах нет ни того, ни другого. Участковый врач отправляет пациента к гематологу, если его настораживает анализ крови или увеличение селезенки и лимфоузлов. Гематолог может взять анализ на гистологию, а гистология, которая должна работать, как часы, в некоторых больницах вообще отсутствует. Мы перегружены гистологическими препаратами (а не только пациентами) из других регионов.
Конечно, безусловные лидеры в онкологии и гематологии – Санкт-Петербург и Москва, хотя и в других российских регионах ситуация улучшается. Но очередь на трансплантацию пока еще очень высока. Среди наших пациентов – 80 процентов проживающих вне Санкт-Петербурга.
– Чем объясняется необходимость строить новый корпус?
– Нам остро необходима реабилитационная клиника: большинство пациентов можно выписать через месяц после трансплантации, но они должны получать химиотерапию и иммуносупрессию. Не во всех регионах это возможно, потому больные остаются здесь. К тому же у многих возникают проблемы физического, психологического плана, и все это тоже требует реабилитации: сейчас уровень развития этой области таков, что мало вылечить пациента – надо сделать качество его жизни более-менее сравнимым с качеством жизни здоровых людей. И, конечно, нужна гостиница для проживания больных или родителей, чьи дети у нас лечатся.
Но главное: если мы построим реабилитационный корпус, то сможем более эффективно использовать трансплантационные койки.
Впервые мы эту идею озвучили перед Министром здравоохранения РФ Вероникой Скворцовой несколько лет назад, и она сказала, что «за». Но этого мало, нужно еще согласие Минфина. Мы получили и его, и в 2020-м году, если все будет идти, как запланировано, этот центр у нас будет.
– На сегодня проблема с регистром доноров разрешена?
– И да, и нет. Во-первых, подавляющее большинство трансплантаций в мире делаются от неродственных доноров. Для 15-20 процентов больных – от страны к стране показатель варьирует – можно найти совместимого родственника. Сейчас очень широко развивается так называемая гапло-трансплантация (гаплоидентичная): от родителей, братьев и сестер, наполовину совместимых. Но неродственные доминируют, и это всерьез и надолго, а значит, нужен регистр.
В международной базе данных сегодня – около 30 млн потенциальных доноров. Правда, большое значение имеет качество регистра: иногда многих доноров не найти – они сдают кровь, а затем теряются где-нибудь в джунглях Бразилии. В Германии регистр второй по количеству после США и очень хороший. В Скандинавских странах – маленькие регистры, но зато там нет «мертвых душ».
– Что же в России?
– России нужен свой регистр в 300-500 тысяч потенциальных доноров, этого для страны будет достаточно. Регистр должен быть маленький, но хороший – доноры должны быть мотивированы: не просто в ходе некой акции отзывчивый человек пришел сдать кровь, а потом забыл об этом. Нужен качественный регистр, с высококачественным типированием генов, для чего у нас должны быть сертифицированные лаборатории. Кстати, в этом году наша лаборатория получит такой сертификат.
Сейчас в российской базе только 80-90 тысяч доноров, но она работает очень эффективно: у нас вероятность нахождения подходящего донора раз в десять больше, чем в европейском регистре.
– Что объясняется генетикой?
– Видимо, да. Распределение генов, связанных с совместимостью, в значительной мере зависит от национальности человека, и у нас база данных чрезвычайно эффективна: сделано уже свыше 200 трансплантаций от доноров из российского регистра, и это 20-30 процентов от всего количества пересадок. Хорошо работает регистр в Челябинске, очень много доноров в Кирове, единственном регионе в стране, где на его создание выделено государственное финансирование.
– А что же с остальными 70 процентами больных?
– Ищем доноров, в основном, в Германии, Польше и Франции, но количество доноров из-за рубежа быстро снижается. И это важно, прежде всего, с финансовой точки зрения: если доноры находятся в России, то и донорство, и трансплантация оплачиваются квотой из федерального бюджета. Донор из-за рубежа стоит от 20 000 евро до 40 000 долларов в зависимости от страны проживания, и квота на это уже не выделяется. Сам человек оплатить столь нереальные суммы не в состоянии, и надежда остается только на благотворительную помощь. Но если для детей можно собрать деньги, то для взрослых – сложнее, а для пожилых пациентов, которых очень много, практически вообще невозможно.
Отчасти поэтому сейчас большое внимание переключено на гаплотрансплантации. (трансплантации от родителей, братьев, сестер или близких родственников, доноров, наполовину совместимых с реципиентом). Этот вид трансплантации позволяет быстро найти донора в случае, когда клиническая ситуация требует не откладывать её выполнение. Поскольку эти доноры высокомотивированы, в случае необходимости всегда можно получить клетки от донора дополнительно. И, конечно, важны финансовые преимущества: для получения клеток от гаплоидентичного донора требуются только лекарственные препараты для подготовки донора и расходный материал. Лучше гаплотрансплантации идут у детей – мы уже сделали 150 пересадок. В России данный метод широко применяется еще в НМИЦ ДГОИ им. Димы Рогачёва в Москве.
– Что мешает набрать полмиллиона доноров в регистр?
– Нас тормозит типирование на генетическую совместимость – это недешевое мероприятие, нам не хватает реактивов и некоторых законодательных актов.
– И все же: уровень докторов НИИ им. Р.М. Горбачевой сравним с мировым?
– Опять скажу: и да, и нет. Наш врачебный уровень абсолютно сравним с уровнем европейских и американских клиник, но мы отстаем в разработке новых направлений – как в фундаментальных исследованиях, так и в клинических разработках.
Например, уже лет восемь назад было ясно, что очень важна иммунная система надзора над раковой опухолью, и были даже определены так называемые точки контроля (сheсk-points). Как только это было доказано на животных, в США и Европе волной пошли научные работы. А у нас возможности заняться этим не было. В итоге, на западе появились лекарственные препараты (например, ингибиторы фермента PD-1), и когда мы получили их по расширенному доступу (в ходе регистрации), то сразу почувствовали силу этих препаратов, прежде всего, в лечении лимфомы Ходжкина. Если раньше мы не знали, что делать с этими резистентными ко всем лекарствам больными, и они погибали, то сейчас у 70-80 процентов пациентов получаем ремиссию!
Сейчас модно стало говорить о так называемой персонализированной медицине, но в мире давно уже не назначают онкологическим больным препараты вслепую, зная, что эффективность терапии может зависеть от характеристик иммунной системы. Поэтому надо бы проводить диагностику заранее, и знать, когда препарат будет эффективен, а кому давать его не стоит. В российских же клиниках такой анализ делают редко и только за деньги самих пациентов.
При этом все наши врачи работали на западе, их знания и навыки ничуть не уступают уровню подготовки западного гематолога. Хотя иногда чувствуется диссонанс между твоими знаниями и твоими возможностями, которые ты не всегда можешь реализовать. Но, несмотря на то, что наша специальность психологически достаточно тяжелая, я думаю, всех нас поддерживают успехи в современной онкологии и гематологии. Это дает стимул двигаться дальше и не опускать руки.
