Интраоперационная диагностическая визуализация: опыт первопроходцев

Уже несколько десятков лет Женская больница Бригама в Бостоне, США, уверенно движется в направлении инновационного развития по целому ряду специальностей, что помогает ей  постоянно улучшать результаты лечения и качество медицинской помощи. Большая часть ее инноваций в хирургии представлена в конкретном отделении больницы – в операционном блоке c передовой многофункциональной системой диагностической визуализации (Advanced Multimodality Image Guided Operating Suite, AMIGO).

Комплекс AMIGO сочетает самые современные технические средства для исследований в хирургии. Он включает в себя полный набор передовых систем для визуализации и хирургического вмешательства, таких как интраоперационная магнитно-резонансная томография (ИМРТ) и интраоперационная компьютерная томография (ИКТ), позитронно – эмиссионная томография (ПЭТ), хирургические навигационные системы, рентгеновская установка C-Arm, 3D ультразвук и система ближней инфракрасной визуализации. Эта коллекция интраоперационных и гибридных решений для операционной представляет собой единственный в своем роде комплекс, который был разработан еще в 2011 году. Он был применен для лечения около 2000 пациентов.

Однако история этого инновационного решения началась  десятки лет назад. Один из его компонентов уже давно используется в Женской больнице Бригама – речь идет об интраоперационной магнитно-резонансной томографии (ИМРТ).

Женская больница Бригама была одной из первых в мире, применившей ИМРТ. Система дала хирургам возможность получать детальные анатомические изображения пациента, находящегося на операционном столе. Д-р Александра Голби, директор отделения нейрохирургии с визуальной  навигацией, работает в Женской больнице Бригама более 15 лет. Она была в рядах первых сотрудников, которые осваивали эту перспективную технологию.

По словам д-ра Голби, «ИМРТ дает доступ к наилучшей информации, позволяющей выполнять, оптимизировать и персонализировать операции. Интраоперационная МРТ – это правильная информация в нужное время и в нужном месте».

Интраоперационная МРТ: снижение рисков и повышение точности

Интраоперационная МРТ была введена в строй в Женской больнице Бригама в начале 1990-х годов для улучшения результатов резекции глиом низкой степени – опухолей головного мозга, которые трудно отличить от окружающих тканей невооруженным глазом. Без интраоперационной визуализации, направляющей хирургов в ходе операции, высок риск получить субтотальную резекцию или даже повредить здоровую ткань. ИМРТ обеспечивает большую точность во время операции.

Когда в 2011 году был разработан AMIGO, Женская больница Бригама работала с системой компании «ИМРИС» (IMRIS), предлагающей единственное в мире передвижное интраоперационное решение МРТ, направленное на повышение качества лечения. Система позволяет хирургам доставлять ИМРТ к пациенту, а не наоборот, чтобы избежать рисков, связанных с переносом больного во время операции. Вследствие этих нововведений результаты лечения глиом улучшились, а потребность в последующих операционных вмешательствах снизилась.

Это способствовало росту известности Женской больницы Бригама, в которой стало выполняться самое большое количество резекции опухолей в мире.

Однако применение ИМРТ здесь не ограничилось только глиомами низкой степени. Это техническое решение теперь используется, кажется, в бесчисленном количестве различных процедур, во многих из которых Женская больница Бригама была пионером. Обширный список включает в себя краниотомию, биопсию мозга, лазерную термическую абляцию, криоабляцию, микроволновую абляцию, биопсию предстательной железы, операции на паращитовидной железе, глубокую стимуляцию мозга во сне, сердечную абляцию, процедуры на груди и позвоночнике и многое другое.

«ИМРТ дала хирургам все мыслимые преимущества», – сказала д-р Голби. Хотя существует ряд факторов, которые необходимо учитывать больницам, думающим о внедрении технического комплекса такого масштаба, д-р Голби глубоко убеждена в его ценности и положительном влиянии на хирургическую точность и конечные результаты. «После 25 лет использования вопрос о целесообразности применения этого оборудования не стоит».

Независимо от типа резекции опухоли, ни один пациент не хочет слышать, что ему нужно вернуться на повторную операцию. Д-р Голби объясняет, что опухоли молочной железы, например, могут представлять проблемы для хирургов, поскольку предоперационная визуализация должна выполняться в положении лежа лицом вниз, в то время как во время операции пациент лежит на спине лицом вверх. Часто послеоперационная визуализация может выявлять необходимость повторного вмешательства. С ИМРТ хирурги могут более уверенно выполнять общую резекцию, не затрагивая окружающие ткани, что значительно уменьшает вероятность последующих хирургических манипуляций.

Лечение двигательных расстройств

В последнее время ИМРТ в Женской больнице Бригама стала применяться для лечения болезни Паркинсона и эссенциального тремора с помощью глубокой стимуляции мозга во сне. Д-р Гарт Риз Косгроув, директор отделения эпилепсии и функциональной нейрохирургии, после 30 лет работы  утверждает, что он никогда не вернется к выполнению глубокой стимуляции мозга без ИМРТ.

Ранее он выполнял такие вмешательства во время бодрствования пациента, используя местную анестезию для доступа к мозгу и для имплантации нейростимулятора. Значительный процент хирургов  продолжает следовать этому методу. Д-р Косгроув говорит, что этот подход имеет ряд недостатков, которых лишена глубокая стимуляция мозга во сне с ИМРТ.

Как и в других случаях, одним из самых больших преимуществ ИМРТ является ее точность. Традиционно визуализация проводится на дооперационном этапе, и хирурги должны принимать решения о мишенях и траекториях  до вскрытия черепа и получения доступа к мозгу. Между временем сканирования изображения и началом работы хирурга в мозге может произойти сдвиг. Например,  в тот момент, когда в черепе делается отверстие. Врачи должны оценить этот сдвиг и добраться до своих целей без ошибок. Доктор Голби, специализирующаяся на краниотомиях, говорит, что «мозговые сдвиги – это проклятие нашей работы».

Без прямого подтверждения положения мишени посредством интраоперационной визуализации хирурги должны были несколько раз в течение операции вводить электрод, косвенно контролируя попадание в цель – стимулируя мозг и измеряя реакцию пациента. При каждой попытке ввода микроэлектрода пациенты подвергаются неизбежному риску кровоизлияния, а глубокая стимуляция мозга во время бодрствования часто требует от трех до пяти таких «исследований».

Волнение пациентов по поводу бодрствования во время операции также создает дополнительные проблемы. Некоторые особо впечатлительные люди вовсе отказываются от вмешательства. При глубокой стимуляции мозга во сне с ИМРТ д-р Косгроув может работать без участия пациента в операции и за счет расширенной визуализации непосредственно контролировать положение цели, чтобы попасть в нее за один раз. Пациентам не нужно в сознании переносить длительную операцию, а хирургическим командам легче управлять кровяным давлением и другими жизненно важными показателями.

Эффективность является дополнительным преимуществом, которое д-р Косгроув получил после внедрения ИМРТ в свою практику: он сократил  время операции  по глубокой стимуляции мозга с 4 – 5 часов до 3-х. Эти дополнительно сэкономленные пара часов позволяет ему выполнять две процедуры за один день, делая работу более быстро в интересах пациентов и больницы.

«ИМРТ – это великолепный инструмент передовых технологий. Я никогда больше не буду лечить пациентов с двигательными расстройствами без нее», – говорит доктор Косгроув.

Будущее  ИМРТ

Как д-р Косгроув, так и д-р Голби согласны с тем, что  ИМРТ будет приносить все большую пользу больнице, поскольку рабочие процессы и методы ее использования становятся более эффективными, расширяются и совершенствуются. Больницы, рассматривающие применение этой технологии, должны, конечно, тщательно оценить необходимые инвестиции. Прежде всего, хирургическим командам и администраторам следует очень четко определить, какие цели они преследуют, и получить информацию о возможных применениях ИМРТ, требуемом обучении, техническом обслуживании и влиянии на рабочий процесс больницы.

Один из лучших способов, с помощью которого больницы могут изучить возможность внедрения этого типа технологий, – это сотрудничество с медицинской организацией, которая действительно понимает,  для чего это решение предназначено, и может подсказать, как наладить рабочие процессы больницы для оптимальных результатов.

«Если мы сможем спасти хотя бы одного пациента с помощью усовершенствования нашей медицинской помощи, мы должны думать о том, как это сделать», – говорит д-р Голби.