Есть ли связь между диабетом и менее благоприятным исходом заболевания для больных раком?
Известно, что диабет является одним из факторов риска развития рака, но может ли он также влиять на ответ онкологических больных на лечение?
В недавнем исследовании с участием нескольких тысяч онкологических больных, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые из медицинского колледжа Imperial College London обнаружили, что наличие диабета 2 типа тесно связано с худшим исходом заболевания у тех, кто получает препараты иммунотерапии, называемые ингибиторами контрольных точек иммунного ответа.
По словам ученых, для более глубокого изучения этой связи необходимо проведение дополнительных исследований, которые помогут дать лучшее понимание механизмов, из-за которых диабет снижает эффективность этого распространенного метода лечения различных онкологических заболеваний.
Доктор Дэвид Пинато из отделения хирургии и онкологии дал интервью, чтобы объяснить эту связь и то, что это может означать для лечения рака.
Какова связь между диабетом и раком?
Дэвид Пинато: Мы давно знаем, что диабет является одним из основных факторов риска, предрасполагающих людей к раку — если у вас диабет, то вероятность развития рака выше. В Великобритании у 15 – 20 % онкологических больных в анамнезе есть диабет 2 типа.
Мы также знаем, что некоторые виды лечения рака, например, химиотерапия, вызывают тошноту, поэтому пациенты могут страдать отсутствием аппетита. Для пациентов с диабетом это может быть опасно, поскольку уровень глюкозы в крови может снизиться, что приведет к гипогликемическому приступу.
Еще одна причина, по которой пациенты с диабетом традиционно считаются более уязвимыми, — это повышенный риск побочных эффектов химиотерапии, таких как инфекции или повреждение нервов.
До сих пор нет ясного понимания того, как у больного диабетом его заболевание влияет на ответ на лечение иммунотерапией.
Почему диабет влияет на исход онкологического заболевания?
Дэвид Пинато: Диабет типа 2 — это хроническое заболевание, которое может оказывать серьезное воздействие на обмен веществ и иммунную систему, а также вызывать ряд сопутствующих осложнений, поэтому такие пациенты могут иметь более слабое здоровье в принципе.
При химиотерапии мы целенаправленно воздействуем на клетки иммунной системы, соответственно, мы вызываем повышение риска инфекции. С точки зрения лечения рака это означает, что пациенты с диабетом часто ещё более подвержены болезням.
При этом независимо от того, есть у пациентов диабет или нет, они будут получать одинаковое лечение рака. Это лечение включает иммунотерапию и класс препаратов, называемых ингибиторами иммунных контрольных точек, которые широко применяются и могут быть использованы для пожилых онкологических больных или тех, для кого химиотерапия не подходит.
Что ваша работа добавляет к этой информации?
Дэвид Пинато: До нашего исследования было неясно, приводит ли наличие диабета к ухудшению результатов лечения ингибиторами иммунных контрольных точек. Поскольку мы знаем, что диабет является иммуносупрессивным заболеванием, мы хотели выяснить, может ли наличие диабета до начала иммунотерапии изменить ответ на лечение и выживаемость пациентов.
Мы изучили результаты лечения более чем 1400 пациентов с диабетом и без него с различными типами опухолей, получавших ингибиторы иммунных контрольных точек. Мы обнаружили, что пациенты с диабетом, принимающие лекарства для снижения уровня сахара в крови, как правило, имели худшие результаты иммунотерапии. В целом, диабет был связан с худшей общей выживаемостью, независимо от типа рака.
Мы пошли еще дальше и проанализировали образцы опухолей пациентов, чтобы посмотреть, что происходит на локальном клеточном уровне. Это показало, что микроокружение опухоли у пациентов с диабетом было гораздо более иммуносупрессивным, и было доказано, что Т-клетки внутри опухоли были менее способны к иммунному ответу против рака, по сравнению с опухолями пациентов, не страдающих диабетом.
Наконец, мы посмотрели на уровень сахара в крови пациентов — это простой способ измерения того, насколько хорошо они контролируют свой диабет. Мы обнаружили, что у людей с более высоким уровнем сахара в крови отмечались более агрессивные признаки онкологии.
Препараты иммунотерапии хуже работают у пациентов с диабетом или на это влияют принимаемые лекарства от диабета?
Дэвид Пинато: Мы не до конца понимаем, почему препараты иммунотерапии не работают так же хорошо у пациентов с диабетом: наше исследование — это первый шаг, чтобы попытаться понять причину. Это может происходить из-за целого ряда причин, например, из-за уже ослабленного иммунитета.
Один из вопросов, который мы должны были рассмотреть в нашей работе — роль метформина, препарата для снижения уровня глюкозы в крови. Это очень распространенное лекарство при диабете, которое принимается в виде таблеток и часто является первоочередным препаратом, который назначают пациентам.
Мы обнаружили, что люди, принимающие метформин, имели несколько худшие исходы заболевания по сравнению с другими пациентами. Однако неясно: это происходит из-за того, что само лекарство ухудшает исход заболевания, или же пациенты, принимавшие метформин, хуже контролировали свой диабет.
Что это может означать для лечения онкологических больных?
Дэвид Пинато: Я думаю, что это может существенно изменить медицинскую помощь пациентам. Но нам нужны дополнительные клинические исследования, чтобы оценить, связана ли тяжесть диабета напрямую с исходом заболевания, и какое влияние могут оказывать различные препараты от диабета.
Диабет для большинства людей является необратимым медицинским диагнозом — если он появился, от него нельзя избавиться, можно только компенсировать. Но требования к качеству контроля диабета не являются жесткими, поэтому наличие или отсутствие высокого или низкого уровня сахара в крови сильно зависит от того, насколько хорошо контролируется диабет самим человеком. Я думаю, что именно здесь мы подошли к главному.
Если мы представим себе типичного больного раком, проходящего лечение, то, скорее всего, у него будет тошнота, боль, рвота, и он, возможно, будет не очень хорошо питаться. Поэтому, наверное, последнее, что мы захотим сделать, это еще больше ограничить его рацион и сказать: «Вам не следует есть сахар» или «Вам следует более активно снижать сахар в крови».
Но именно в этом, на мой взгляд, и заключается ценность нашего исследования. Если мы сможем показать, что для сохранения результатов иммунотерапии рака важно тщательно следить за диабетом, тогда напрашивается вопрос, может ли более жесткий контроль над диабетом уменьшить разницу в исходах онкологических заболеваний, которую мы наблюдаем между диабетиками и недиабетиками.
Есть такой термин «предварительная реабилитация» — идея помочь пациентам привести себя в форму перед операцией или терапией, чтобы максимизировать их результаты лечения. Так может ли лечение диабета быть частью этой предварительной реабилитации пациентов?
Например, если онкологический пациент с диабетом должен лечь в больницу для иммунотерапии через две недели, нужно ли нам заниматься режимом лечения его диабета до начала лечения? Или на этом этапе уже слишком поздно влиять на ситуацию? Мы не можем ответить на этот вопрос на основании только нашего исследования, поэтому эти вопросы остаются открытыми на будущее.
Дополнительная информация:
Alessio Cortellini et al, Type 2 diabetes mellitus and efficacy outcomes from imune checkpoint blockade in patients with cancer, Clinical Cancer Research (2023). DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-22-3116
