Стереотаксическая абляционная лучевая терапия открывает эру более эффективной медицинской помощи
Почти все виды рака можно лечить радиацией. По данным Американского онкологического общества, около 60% всех больных раком рано или поздно получают лучевую терапию как часть общего лечения. Радикальная лучевая терапия используется в качестве первичной медицинской помощи у 20-50% пациентов в зависимости от диагноза.
Лучевая терапия безболезненна и, по сравнению с хирургией, легче переносится ослабленными пациентами. Однако она сопряжена с неудобствами, стоит довольно дорого, и, как правило, проводится ежедневно в течение нескольких недель, так как курс включает в себя 30 и более ежедневных процедур. Впервые такой затяжной вид облучения стал применяться в 1920-е годы.
Сегодня, благодаря усовершенствованиям в технологии, ежедневные дозы небольшими фракциями больше не являются абсолютным требованием. Однако они продолжают широко применяться из-за двух глобальных препятствий, стоящих на пути перемен. Во-первых, большинство врачей-радиотерапевтов учились применять классическую лучевую терапию и их устраивает такой вид лечения. Во-вторых, финансирование больниц и оплата врачей во многом зависит от количества проведенных процедур. Поэтому неудобные пациентам, дорогостоящие длительные курсы лечения устраивают врачей и обеспечивают более высокую доходность центрам лучевой терапии.
Однако ситуация быстро меняется. Метод лечения, являющийся противоположностью длительному облучению, называется гипофракционирование. Гипофракционирование в самом чистом виде выполняет курс лечения за пять или менее процедур и называется стереотаксической абляционной лучевой терапией или SAbR (stereotactic ablative radiotherapy). Некоторые также называют этот метод стереотаксической терапией тела или SBRT, но термин SAbR больше соответствует этому интенсивному лечению. Для облучения большими ежедневными дозами по методу SAbR требуются самые передовые технологии, включая медицинскую визуализацию для контроля за ходом лечения, модуляцию интенсивности и технологию ротационной терапии. Поэтому первоначальные затраты медицинского учреждения в этом случае будут выше.
Метод SAbR был впервые представлен в 1990-х годах и первоначально использовался в крупных академических центрах, имеющих специальное оборудование. Но теперь возможности его применения стали широко доступны. В частности, молодые врачи, только что закончившие ординатуру, прошли обучение по использованию SAbR и легко справляются с его применением в практике. Он более эффективен, чем традиционная длительная лучевая терапия, и обеспечивает локальный контроль над облучаемыми опухолями, сравнимый с лучшими хирургическими операциями. Так же, как и при хирургическом вмешательстве, неправильное применение этой сильнодействующей терапии может привести к серьезным повреждениям нормальной ткани. А, следовательно, для безопасного и эффективного лечения необходимы компетентность и обучение персонала в сочетании с современными технологиями.
Этот метод демонстрирует впечатляющие результаты лечения. Например, больные раком легких на ранних стадиях, прошедшие амбулаторное лечение тремя безболезненными SAbR –процедурами, которое проводилось в рамках многоцентрового исследования под эгидой Национального института здоровья, в 90% случаях избавились от опухоли и имели малое количество побочных эффектов. Факты, собранные в ходе длительного наблюдения, были описаны в недавней статье, опубликованной в журнале Американской медицинской ассоциации JAMA Oncology.
Хотя SAbR – недешевый метод, он, как правило, менее дорогостоящий, чем затяжные курсы обычной лучевой терапии. Поэтому он был одобрен страховой организацией CMS для терапии рака предстательной железы – болезни, отличающейся многообразием дорогостоящих методов лечения. SAbR теперь более эффективно используется онкологическими центрами. Еще в 2004 году средний курс лучевой терапии включал 28 процедур и тянулся почти 6 недель. Затяжное фракционирование не только отрывает пациентов от привычного образа жизни, но также ограничивает пропускную способность лечебного центра.
В медицинском центре Southwestern при Университете штата Техас в Далласе, где я работаю, мы активно используем SAbR. Средний курс лучевой терапии в настоящее время у нас состоит из 15 процедур, что примерно вдвое меньше усредненного показателя по стране. Это означает, что при аналогичных капитальных затратах на приобретение оборудования для лучевой терапии и той же стоимости труда мы можем лечить вдвое больше пациентов, чем наши конкуренты.
Но изначально метод SAbR задумывался не для повышения рентабельности медцентров. Он был разработан для улучшения результатов лечения рака. Впервые метод был опробован на головном мозге (например, гамма-нож и кибер-нож), потом переместился на легкие, затем печень и так далее. SAbR был успешно протестирован для лечения рака поджелудочной железы, рака почек и саркомы.
SAbR демонстрирует самое быстрое распространение в клинической практике для лечения рака предстательной железы – среди всех методов, которые тестируются как обеспечивающие лучшее сохранение потенции по сравнению с хирургией или обычной радиацией. SAbR используется при раке молочной железы. При этом применяется специально разработанная установка, называемая Gamma Pod, которая была недавно одобрена FDA. До SAbR все опухоли этой локализации лечились обычным длительным курсом облучения, но новая технология убедительно расширила радиотерапевтические показания при РМЖ.
Раньше при метастазах лучевая терапия в основном считалась паллиативным методом лечения. Теперь SAbR тестируется на включение в действенные лечебные или спасающие жизни методы при различных метастатических типах рака. В настоящее время ведутся испытания, в том числе рандомизированные, которые смогут преобразить эту область медицины. При ограниченном количестве опухолей (так называемых олигометастазах) SAbR используется для их полного устранения. Если системная терапия в целом работает, но несколько опухолей продолжают рост, SAbR применяется для взятия их под контроль. Когда показана иммунотерапия, SAbR можно использовать для «иммунизации» одной или нескольких опухолей, чтобы усилить ответ. Во всех случаях SAbR неразрывен с системной терапией, что значительно расширяет показания к применению «лучей».
SAbR быстро меняет лучевую терапию. Центрам, не имеющим соответствующего оборудования и врачей, обученных работе с SAbR, грозит значительное отставание от конкурентов. SAbR является высокотехнологичным, хотя и недешевым методом. Но короткий курс абляционной лучевой терапии экономически эффективен. Данные клинических испытаний это ясно показывают. Прежде всего, SAbR очень действенный метод, дающий исключительный контроль над опухолью. Но в его силе заключены высокие риски повреждения нормальных тканей. Лечащие врачи, физики и медицинские организации могут пройти обучение правильному использованию SAbR и предотвращению токсичности. Сейчас ведутся испытания по новым нозологиям, включая метастатический рак, что может значительно увеличить число пациентов, которым показана данная терапия. SAbR меняет лучевую терапию, и делает это очень своевременно.
Об авторе: д–р Роберт Д. Тиммерман – профессор радиационной онкологии и нейрохирургии, а также руководитель отделения исследования терапии рака, отмеченный фондом Эффи Мэри
Оригинал статьи можно прочитать здесь
