Онкологическая клиника МИБС: от «лучевой» специализации к комплексному лечению
Елена Владимирова
Онкологическая Клиника Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) в Санкт-Петербурге — первое частное медицинское учреждение в стране, где пациенты уже начиная с 2012 года могли получить комплексное лечение рака в соответствии с самыми современными протоколами. И хотя все эти годы центр располагал всем необходимым для оказания онкологической помощи, хирургическое направление по ряду причин не получало широкого развития.
В прошлом году Клиника, ранее специализировавшаяся на диагностике и лучевой терапии, сделала акцент на активное внедрение «большой» хирургии, тем самым замкнув на себе полный спектр мероприятий для лечения своих пациентов. Руководители МИБС поделились с нашим изданием уникальным опытом «перестройки».
Главный врач МИБС к.м.н. Наталья Березина
Жизнь вокруг «лучей»
В МИБС с самого начала понимали важность комплексного подхода к лечению онкологических заболеваний, а вот первые серьезные мысли о необходимости уйти от отдельных видов терапии, связав все службы в единый механизм, по словам главного врача МИБС к.м.н. Натальи Березиной, стали появляться лет пять назад.
«Мы всё острее понимали, что для оказания онкологической помощи в соответствии с современными стандартами необходимо создание так называемого comprehensive center — комплексного центра замкнутого цикла. Онкологическая клиника, в деятельности которой выпадает хотя бы одно из таких важных звеньев, как диагностика, хирургия, лучевая терапия или химиотерапия, не может оказывать своевременную помощь, как и не может считаться современной. В условиях дефицита одной или нескольких функций на одной площадке, пациенты вынуждены «мигрировать» между учреждениями, теряя драгоценное время и увеличивая ожидание необходимых процедур. А клиника, не способная удовлетворить нужды пришедших за помощью, неизбежно теряет часть своего потенциального потока. Так, ещё совсем недавно, из-за отсутствия «большой хирургии» мы были вынуждены отказывать некоторым пациентам с определёнными диагнозами. И это при том высочайшем уровне адъювантной лучевой терапии, который у нас имеется», — говорит Наталья.
Центр радиохирургии и стереотаксической радиотерапии МИБС в Песочном уже к началу десятых годов располагал самой широкой в стране линейкой современного оборудования для лучевого лечения. Он начал свою деятельность в 2008-м году с установки первого в Северо-Западном Федеральном Округе и второго в России Гамма-ножа (Leksell Gamma Knife), к которому три года спустя добавились Кибер-нож (Accuray CyberKnife) и линейные ускорители Varian Clinac 2100CD и Varian TrueBeam STX, также на момент инсталляции единственные в СЗФО.
Дефицитное для страны оборудование оказалось весьма востребованным. К примеру, Гамма-нож, являющийся «золотым стандартом» в радиохирургическом лечении внутричерепных новообразований, уже 5 лет ежегодно признается производителем самой загруженной системой в мире — он выполняет порядка 1,3-1,4 тысяч операций в год при среднеевропейском уровне в 3-4 раза ниже. По словам заведующего отделением нейрорадиологии МИБС к.м.н. Павла Иванова, высокая загрузка прежде всего обеспечивается за счет оптимизации лечебного процесса. В МИБС изначально была создана вся необходимая диагностическая база: высокопольные МРТ, мультиспиральные КТ, ПЭТ/КТ с собственной наработкой радиофармпрепаратов. Она же и стала опорой в работе врачей-радиологов Клиники — эта модель позволяет врачам без промедления проводить все необходимые диагностические процедуры радиохирургическим и радиотерапевтическим пациентам, как до, так и в процессе лечения.
Павел Иванов уверен, что фантастическая загрузка Гамма-ножа достигнута благодаря оптимизации лечебного процесса
Лучевая терапия на протяжении почти десяти лет оставалась «сердцем» Центра в Песочном, но в 2016 году он был переименован в Онкологическую клинику МИБС. За это время медицинское учреждение развивало химиотерапию и малую хирургию: врачи стали выполнять операции на мягких тканях и молочных железах, имплантировать порт-системы центрального венозного доступа и перитонеальные порты, осуществлять весь спектр биопсий, в том числе стереотаксических. Но это всё в первую очередь было направлено на поддержку ежедневной деятельности двух отделений — нейрорадиологии и конформной лучевой терапии, а не представляло отдельный вид медицинской помощи.
Толчок к развитию
«Последним толчком к назревшим переменам, — утверждает заместитель главного врача по медицинской части МИБС Михаил Черкашин, – стал международный медицинский аудит, который Онкологическая клиника прошла в 2017 году. Команда аудиторов прибыла из MD Anderson Cancer Center в Хьюстоне — известной в США и в мире медицинской организации в области оказания онкологической помощи. В нее входили радиационный онколог, нейрорадиолог, специализирующийся на лечении на Гамма-ноже, медицинский физик, врач-химиотерапевт, специалист по рентгенологии, а также физик, работающий с различными методами визуализации».
Результатом полугодового сотрудничества стали подробные отчеты по отделениям и подразделениям Клиники с указанием на провалы и мелкие недочёты (так называемый gaps identification), практические рекомендации и CAPA (corrective and preventive actions — свод корректирующих и превентивных действий), а также внедрение follow up контроля. «Результаты аудита довольно сильно поменяли наше собственное представление о себе и укрепили наше желание меняться, развивая Клинику до учреждения мирового уровня, способного оказывать комплексную онкологическую помощь. Но есть и более позитивные моменты, например, аудит подтвердил, что и лучевая диагностика, и радиотерапия в МИБС полностью соответствуют американским национальным стандартам и локальным протоколам MD Anderson», — говорит Наталья Березина.
Михаил Черкашин выполняет биопсию средостения
«Другими словами, можно взять американского пациента, направить его на лучевую терапию (что нейро-, что боди-) к нам, и, по заключению американских специалистов, он здесь получит абсолютно ту же помощь, что и в лучших клиниках у себя в стране», — поясняет Михаил Черкашин.
Как заполняли пробелы
Для гармонизации структуры Онкологический Клиники было принято решение сосредоточиться на активном развитии трех направлений: патоморфологии, хирургии и химиотерапии.
Патоморфологическая лаборатория МИБС работает в обновленном формате с осени прошлого года: наняты новые специалисты, закуплено оборудование. Это дало возможность расширить перечень проводимых исследований, а также запустить межрегиональный проект перепроверки стекол и препаратов — т.н. «второе мнение». «Для этого у нас есть все составляющие: мы имеем большой опыт гистологических и иммуногистохимических исследований, а молекулярно-генетические исследования выполняем в партнерстве с лабораторией проф. Имянитова Е.Н. Собственная развитая сеть диагностических центров и отлаженная система логистики позволяют доставить препараты в Петербург, провести исследование и отправить обратно заключение в кратчайшие сроки», — утверждает руководитель патоморфологической службы МИБС д.м.н. Григорий Раскин.
С января 2018 года начались серьезные перемены в работе химиотерапевтического и хирургического отделений Клиники. Главная задача в преобразовании химиотерапии — выстроить полноценное лекарственное лечение, чему ранее мешали имевшиеся ограничения. «Увеличилось количество пациентов, которым мы можем оказать помощь: как за счет оптимизации использования площадей и увеличения коечного фонда, так и благодаря расширению наших компетенций. На прежнем этапе у нас не было возможности брать тяжелых пациентов, в частности, из-за амбулаторного формата хирургии. Сейчас появилась», — говорит заместитель главного врача по клинической работе к.м.н. Иван Рыков.
Григорий Раскин: «У нас есть все основания для запуска проекта «второе мнение»
Несмотря на то, что химиотерапия в МИБС не может быть оказана за счет средств терфонда ОМС и пациентам приходится самостоятельно оплачивать лечение, стационар загружен практически полностью и в расписании консультаций онкологов сложно найти «окно». «Мы не стремимся войти с химиотерапией в систему ОМС — она накладывает очень жесткие ограничения по применению препаратов, и не дает возможности следовать принятой нами стратегии: разрабатывать индивидуальный план терапии для каждого пациента, исходя из его диагноза и особенностей течения заболевания, в соответствии с самыми современными протоколами», — поясняет Иван Рыков.
«Раньше мы всегда сознательно сдерживали своё развитие в большой хирургии, т.к. это сложно организационно и довольно затратно, и занимались в основном интервенционной радиологией и малоинвазивными вмешательствами. Однако по итогам аудита стало очевидно, что без «большой» хирургии нам невозможно полноценно существовать», — говорит Михаил Черкашин.
Операционная МИБС не потребовала переделок — она позволяет выполнять хирургические вмешательства практически любой сложности. Но число реанимационных коек пришлось увеличить с 2-х до 5-ти, установив в палатах аппаратуру слежения за жизненно важными показателями пациентов. Количество коек в стационаре при этом не уменьшилось, так как дневной стационар был перемещен в здание нового Центра Протонной Терапии. Была набрана команда хирургов, каждый из которых специализируется на операциях опухолей определенной локации: живота, малого таза, молочных желез; выполняет эндоскопические вмешательства либо резекцию новообразований под контролем УЗИ.
Пришлось серьёзно трансформировать службу анестезиологов. «Ранее с анестезией справлялась пара совместителей, так как их помощь требовалась несколько раз в неделю: при лечении детей на линейных ускорителях, проведении биопсий, установке портов. Но, понятно, что хирургические операции потребовали организации стабильной службы анестезиологов, функционирующей на постоянной основе. Когда же заработал Центр Протонной Терапии, более половины пациентов которого составляют дети, мы всерьез задумались о расширении», – рассказывает Михаил.
Иван Рыков: «Наша стратегия – разрабатывать индивидуальный план химиотерапии для каждого пациента»
Уроки «перестройки»
Если свести «перестройку» Онкологической Клиники МИБС к упрощенной формуле, то можно утверждать, что она потребовала обновления трех составляющих: оборудования, кадров и процессов.
Проще всего оказался первый пункт — дооснащение отделений новым оборудованием. Закупка лапороскопической стойки Olympus позволила выполнять в Песочном эндоскопические операции. «Это очень важно для комплексного лечения раков, потому что от этого зависит оказание срочной помощи. Например, в случае опухолевых стенозов мы можем оперативно восстановить пищеварение и дыхание, а также не прерывать лечение», — отмечает Иван Рыков.
В патоморфологической лаборатории МИБС установлен первый в РФ сканер гистологических препаратов производства японской компании Hamamatsu —C13140-01NanoZoomer-SQ Digital slide scanner. Высокая разрешающая способность аппарата позволяет проводить сканирование препаратов, качество подготовки которых небезупречно — это весьма актуально при анализе образцов, прибывающих из регионов.
«Среди наших приобретений также диагностическая стойка Olympus для выполнения колоноскопий; мобильный рентгеновский аппарат, позволяющий обследовать пациентов непосредственно на столе хирурга или в палате реанимации; до конца года будет инсталлирована установка для облучения поверхностных опухолей. Но любое оборудование остается малоэффективным «железом» без рук и голов тех, кто им управляет. Несомненно, самой сложной задачей оказался подбор новых людей в нашу команду. Это справедливо и в отношении высококлассных специалистов, мастеров своего дела; и в отношении лидеров — инициативных и ответственных», — говорит Наталья Березина.
По её словам, каждого специалиста приходилось искать как жемчужину, перебирая сотни резюме. «Мы предъявляем очень высокие требования к сотрудникам: важны не только качество образования и опыт работы, но готовность и способность постоянно учиться, быстро впитывать новое, умение работать в команде, а также эмпатия, сочувствие к больным людям. Этому нельзя научить, с этим человек рождается», — уверена Наталья.
Попадания «в яблочко» случались не всегда: кто-то приступал к работе и сам уходил, не справляясь; кому-то пришлось отказать. Но в целом усилия оказались результативными – за полгода в Клинике сменился ряд руководителей подразделений, появилось несколько высококлассных специалистов и многообещающих молодых кадров.
«Непростой задачей стала также ломка стереотипов. Мы привыкли к конфигурации, в которой все процессы строились вокруг лучевой терапии. В новой концепции работы Онкологической клиники МИБС ключевой фигурой в лечении пациента становится врач-онколог, который и определяет всю тактику», — говорит Михаил Черкашин.
По его словам, внедрению нового в жизнь Клиники сильно способствует командный характер работы. Последние два года каждое утро в Песочном начинается с общей конференции и обхода палат, где принимают участие все специалисты — от радиотерапевтов до психолога. Умение врачей слышать друг друга и вместе находить оптимальное решение для каждого пациента — залог успеха современной онкологической клиники.
