Какие клинические аспекты необходимо учитывать при протонно-лучевой терапии пациентов с местно-распространенным раком молочной железы?

В недавнем обзоре, опубликованном в журнале Current Oncology, исследователи рассказали о технических и клинических аспектах протонной радиотерапии для пациентов с местно-распространенными злокачественными опухолями молочной железы.

История вопроса

Число пациентов с местно-распространенными опухолями молочной железы продолжает расти. Обычно лечение сочетает в себе хирургическое вмешательство и радиотерапию. В традиционных методах радиотерапии используется рентгеновское излучение, воздействующее фотонами на целевой участок. Чаще всего применяется лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), а также лучевая терапия под контролем средств визуализации и стереотаксическая лучевая терапия. Однако эти методы приводят к непреднамеренному попаданию излучения на соседние органы. В сравнении с вышеуказанными методами протонная терапия представляется лучшим вариантом, поскольку протоны не дают излучению попадать на жизненно важные органы благодаря резкому спаду интенсивности доз излучения (эффект «пика Брэгга»).

Об обзоре

В настоящем обзоре исследователи проанализировали существующую литературу по протонной радиотерапии местно-распространенного рака молочной железы, выделив ее преимущества, клинические и технические аспекты.

Сложности, возникающие при проведении радиотерапии

Традиционная лучевая терапия приводит к легочной и сердечной токсичности, повышая риск смерти от сердечных осложнений. Основные сердечно-сосудистые проблемы, связанные с радиотерапией, включают коронарную реваскуляризацию, инфаркт миокарда и смерть от ишемической болезни сердца. В исследованиях сообщалось о линейном увеличении серьезных сердечно-сосудистых событий на 7,40% при увеличении средней дозы облучения сердца на 1,0 грей. Доза облучения тканей левого желудочка сердца больше всего коррелируется с неблагоприятными сердечными последствиями после радиотерапии. Исследования показали, что средняя доза в 2,80 грей на левую переднюю нисходящую артерию является критическим показателем для развития кардиотоксичности.

Исследования показали линейное увеличение риска вторичных опухолей легких при повышении дозы облучения на каждые 8,50 грей. Применение альтернативного терапевтического метода должно рассматриваться в случаях, когда <30% ипсилатеральных легочных тканей получают 20,0 грей облучения или в случаях <15,0 грей средней дозы на легкие. Увеличение риска вторичных опухолей, связанное с IMRT и объемно-модулированной дуговой терапией (VMAT), подчеркивает необходимость оптимизации доз радиотерапии у пациенток с местно-распространенной опухолью молочной железы.

Снижение риска сердечно-легочных осложнений: факторы, которые необходимо учитывать. Что показывают исследования

Протонная радиотерапия позволяет устранить дозовую неоднородность и снизить дозу облучения легочных и сердечных тканей. Исследования показали, что по сравнению с лечением фотонами, протонная радиотерапия может снизить риск рецидива опухоли и острых коронарных событий на 0,90% и ≤2,9%, соответственно. Были получены стабильные результаты, в том числе, до 2 месяцев после терапии не было выявлено никаких кардиологических изменений, вызывающих беспокойство. Диагностика проводилась с помощью сердечных биомаркеров или тензоэхокардиографии.

Исследования продемонстрировали преимущества протонной терапии с использованием технологии сканирования карандашным пучком в оптимизации уровня доз на легкие. Это снижает риск развития второй первичной легочной опухоли и опухоли молочной железы с контралатеральной стороны по сравнению с методами IMRT/VMAT. Протонная терапия особенно эффективна при осложненных и местно-распространенных опухолях молочной железы, требующих реконструкции тканей молочной железы.

Проведение радиотерапии сопряжено со сложностями, связанными с протезированием и соответствующим увеличением лучевой нагрузки на молочную железу с контралатеральной стороны, что усугубляется в случаях, требующих лечения регионарных узлов. По имеющимся данным, протонная радиотерапия улучшила дозиметрические параметры, обеспечив приемлемые результаты реконструкции молочной железы, по сравнению с фотонной радиотерапией.

Ткань-мишень должна быть точно контурирована, чтобы защитить другие органы. Целевой объем груди не должен включать ребра или межреберные мышцы сзади в случаях негативного прямого распространения рака для снижения дозы перед легкими и сердцем. Кожа груди должна контурироваться отдельно, а дозы тщательно рассчитаны во избежание острой токсичности, поскольку метод влияет также и на кожный покров.

Перед лечением может быть проведена позитронно-эмиссионная томография по снимкам компьютерной томографии для обеспечения точного охвата тканей-мишеней. Необходимо учитывать вероятные последствия внутрифракционных и межфракционных изменений, связанных с протонной радиотерапией. Для улучшения результатов могут потребоваться методы смягчения этих эффектов, например, контроль процесса облучения с помощью средств визуализации.

Щадящий эффект протонной радиотерапии на сердечные и другие ткани может быть частично ослаблен, если параметры линейной передачи энергии не будут учитываться должным образом. Необходимо проведение дополнительных исследований для улучшения понимания относительной биологической эффективности протонов и оптимизации терапевтических индексов для пациентов.

Текущие исследования, проводимые с использованием протонной радиотерапии при местно-распространенном раке молочной железы, включают рандомизированное клиническое исследование Датской группы по изучению рака молочной железы фазы 3.0 (DBCG), клиническое исследование Великобритании (UK) ISRCTN14220944 и рандомизированное исследование протонной и фотонной терапии для пациентов с неметастатической опухолью молочной железы (RADCOMP).

Выводы

Исходя из результатов обзора, протонная радиотерапия представляется перспективным методом лечения для улучшения охвата целевых тканей и снижения доз излучения на органы в зоне риска, а также снижения частоты основных коронарных последствий среди пациентов с местно-распространенной опухолью молочной железы по сравнению с традиционной радиотерапией. Результаты обзора могут служить руководством для принятия решений клиницистами и повышения информированности медицинских работников, проводящих протонную терапию пациентам с местно-распространенными опухолями молочной железы.

В настоящее время проводится несколько рандомизированных клинических испытаний метода. Также требуется проведение исследования для оценки конкретных аспектов протонной терапии, включая гипофракционирование, и конкретных профилей пациентов, например, нуждающихся в реконструкции груди. Дальнейшие исследования могут улучшить отбор пациентов на протонно-лучевую радиотерапию и помогут наиболее оптимальным образом использовать перспективную технологию для лечения пациентов с раком молочной железы.

Ссылки на первоисточник:

1. Lalani, N.; Alqarni, S.; Jimenez, R.B. (2023). The Potential of Proton Therapy for Locally Advanced Breast Cancer: Clinical and Technical Considerations. Current Oncology. doi: https://doi.org/10.3390/curroncol30030219 https://www.mdpi.com/1718-7729/30/3/219
2. https://www.news-medical.net/news/20230301/What-are-the-clinical-considerations-of-proton-radiotherapy-for-individuals-with-locally-advancing-breast-cancer.aspx