Как управлять рисками в медицине?

Время чтения: 7 мин.

Существует большое количество правил, «написанных кровью». Обычно так говорят про технику безопасности. Риск менеджмент – это из той же области, однако это понятие гораздо объемнее и фундаментальнее, нежели таблички с надписью «Ходить в каске» и «Не влезай, убьет!».

Кто-то может возразить: при чем тут «написано кровью»? Это же что-то из бизнеса, что-то исключительно про деньги, что-то абстрактное.

Защитный барьер

Это не так. Система риск менеджмента – это, конечно, и про деньги, но не только про них. Управление рисками на любом промышленном предприятии – это базовый и верхнееуровневый барьер, стоящий перед правилами техники безопасности и инженерными системами защиты от ЧС. На самом деле, как раз благодаря риск менеджменту и появляются инструкции: куда можно засунуть руку, а куда нет, под какой стрелой не стоять, и какие технические средства защиты применять. Все это лишь элементы управления рисками, а значит, от этой системы (именно как системы, а не от отдельно взятого огнетушителя и пожарной сигнализации) зависит жизнь и здоровье тех, кто работает на этом заводе или живет рядом с ним.

В области здравоохранения риск менеджмент завязан как раз на «кровь», то есть, на жизни и здоровье миллионов пациентов. Компетенции ведущих профессоров могут быть абсолютно бесполезными в условиях лечебного учреждения, где нет выстроенной системы управления, в том числе – управления рисками. Таким образом, инвестиции в создание подобной системы ничуть не менее важны, чем вложения в профессиональную врачебную команду.

Управление рисками – это отдельный процесс в рамках работы менеджмента и всего коллектива медицинской организации. Риск менеджмент в здравоохранении – это перманентный процесс, требующий отдельных компетенций и фокуса со стороны администрации лечебного учреждения. Во многих странах (преимущественно западных) в крупном лечебном учреждении этим процессом занимается даже не специально выделенный и обученный человек, а целое подразделение клиники.

В российской системе здравоохранения формализованный и профессиональный риск менеджмент процессов пока не слишком распространенное явление. Да, существуют нормы Росздравнадзора (некоторые из них написаны 40 и даже 60 лет назад  и не отвечают реалиям сегодняшнего дня), есть здравый смысл и сформированная практика. Но это, если говорить мягко, не очень системно и профессионально. Практика должна постоянно развиваться и совершенствоваться, и управление рисками – один из инструментов такого развития. Предпочтительно, чтобы он был профессиональным и создан с учетом мирового опыта и лучших практик.

Вместе с тем, управление рисками – неотъемлемая часть ISO сертификации лечебных учреждений или условие получения сертификата JSI, поэтому такая практика приходит в область здравоохранения, и это очень хорошо.

Как же может выглядеть риск менеджмент применительно к клинической и диагностической практике? Какие технологии и практики необходимы в современном мире для того, чтобы минимизировать вероятность негативных последствий для пациента или врача? Давайте для начала разберемся с какими рисками мы работаем, а также рассмотрим базовые принципы, которые лежат в основе классического риск менеджмента.

Несвоевременная уборка может нанести репутационный  ущерб клинике

 

Каждому свой «букварь»

Если говорить простым языком и описывать риски широкими мазками, то это короткий и понятный перечень.

В диагностике основные пункты будут звучать так:

1. Материал или данные пациента не должны быть перепутаны с другим пациентом
2. Клинические данные должны быть полны и достоверны – от этого зависит точный диагноз
3. Не должен быть нарушен технологический процесс на всех этапах
4. Риск ошибок, связанных с субъективным человеческим фактором – от введения данных до выдачи диагностического заключения

В терапии также список рисков достаточно очевиден:

1. Ошибка при работе с клиническими данными – их недостаточность или недостоверность
2. Риски при назначении терапии в результате недооценки (неверной оценки)  клинической картины
3. Риски, связанные с приемом фармацевтических препаратов
4. Риски нарушения процесса во время различных манипуляций
5. Риск ошибок, связанных с субъективным человеческим фактором – от ввода данных до выдачи назначения терапии

Перечень достаточно ограниченный и простой. Но дьявол в деталях. В обычной районной поликлинике при профессиональной оценке могут быть выявлены десятки и сотни этапов, на которых, с одной стороны, риск допущения ошибки крайне велик, а с другой – последствия его абсолютно критичны для судьбы пациента.

Теперь о теоретической базе.

Во-первых, необходимо ввести единый язык для всеобщего понимания в организации. К примеру, все члены команды должны понимать, что имеется ввиду под определением «серьезный риск»: какие последствия, для кого, какая вероятность наступления. Иначе важный разговор о рисках может превратиться в бесполезный спор об определениях.

Принято  рассматривать риски в разрезе двух размерностей: критичность последствий и вероятность их наступления. Причем, каждая организация сама для себя решает, что является «высокой» вероятностью, а что «низкой».

Для этого удобно использовать оценку в баллах. Например, по шкале «критичность» возможна такая оценка:

1 – некритично, практически не оказывает влияния на деятельность организации.

Например, не вовремя убранный туалет. Для одних организаций это может быть вовсе малозначимо, а для других – уже событием из следующей категории, ведущим к некоторым репутационным потерям.

2 – средний уровень, последствия могут оказать эффект на организацию в целом, но в глобальной перспективе –  несущественны. Например, неожиданное опоздание врача на прием к пациенту в элитной клинике.

3 – существенный риск, серьезные последствия. Например, возможные иски, внеочередные проверки, вероятная угроза репутации, потеря заметной части прибыли/дохода, разрыв отношений с одним из ключевых клиентов. В качестве примера – утеря архива документов и отсутствие резервной копии.

4 – критический риск, очень серьезные последствия. Например, возможный отзыв лицензии, невозможность вести текущую деятельность в течение длительного времени, существенный урон репутации, который может оказать принципиальное воздействие на организацию в целом.

Так, например, отключение электричества на 5 или даже 20 минут для обычного кабинета терапевта некритично, а для операционной – даже 15-секундное обесточивание представляет собой критический риск.

Главное – понимать, что каждая организация самостоятельно составляет для себя «букварь» определений критичности.

Аналогично определяются градации вероятностей наступления риска. Если говорить об отключении электричества, то в случае подключения к городским сетям этот риск высокий (4 – очень высокая вероятность), а при наличии источника бесперебойного питания он уменьшается (3), а если есть еще и генератор, то вероятность становится еще меньше (2). Самой минимальной в данном конкретном примере вероятность отключения электричества будет в случае двойного резервирования: и источников бесперебойного питания, и дизель генераторов. Плюс – уверенность, что все это “хозяйство” правильно и своевременно обслуживается. Тогда можно считать риск отключения электричества от операционных комнат в крупном региональном центре критически значимым (4), но маловероятным (1).
На основе матрицы критичность-вероятность могут быть построены правила, которые говорят о необходимости наличия мер по минимизации рисков, попадающих в определенные категории, например, если риски имеют значимость выше двух и вероятность выше двух. А для критических рисков (категории 4) – с любой вероятностью.

Важной частью системы управления рисками является правильное понимание всеми сотрудниками организации этого языка и этой классификации. Это совсем непросто (разосланные по почте приказы и инструкции здесь не помогут), но абсолютно необходимо, потому что следующей важной частью системы, едва ли не её сердцем и смыслом, является процесс идентификации рисков с последующим управлением мерами минимизаций.

От директора до уборщицы

На основе общего понимания риски выявляют, чтобы иметь возможность рассмотреть каждый из них и решить, что дальше с ним делать. Этим занимаются держатели рисков. Так, держателем рисков категории «существенный» и «критический» является руководство организации. В определенных случаях верхняя точка контроля этого процесса может быть закреплена за советом директоров (аудиторским комитетом), который рассматривает процессы управления рисками и контролирует результаты их исполнения.

Важно, чтобы каждый сотрудник на своем рабочем месте, руководствуясь единым для организации пониманием риска и градаций критичности, замечал, что происходит вокруг него, в его собственной работе, и обращал внимание на события, которые могут оказать влияние на организацию.

Например, уборщица обнаружила на полу во время уборки использованную иглу для инъекций. Как ей поступить? Выкинуть и забыть? Выкинуть и кому-нибудь что-то сказать? Что и кому? Будет это зависеть от ее настроения, и настроения того, кому она это сообщит? Или считать это рисковым событием и отправить информацию в центр управления рисками по стандартной форме?

Последнее и есть элемент управления рисками – отчетность по рисковым событиям. И если это приведет к рассмотрению вопроса надежности текущих стандартов и процедур, наличия или отсутствия двойного контроля, а не просто к субъективной оценке разовой небрежности – это элемент управления рисками в части реакции на событие.

Для того, чтобы уборщица могла эту информацию и заметить, и отправить в центр обработки рисков, нужны тренинги, обучения, постоянные разъяснения на уровне и руководителей, и исполнителей.

Когда подобные подходы только начинают внедряться, самая обычная реакция может звучать примерно так: “вот вы занимаетесь рисками, вот и занимайтесь, ходите и смотрите, а нам некогда”. И это объяснимо.

Конечно, врач должен в первую очередь тратить свои знания и время на лечение пациента. Беда в том, что самый страшный риск – это тот риск, который никто не заметил. Поэтому процедура идентификации – это когда каждый, абсолютно каждый на своем рабочем месте осознает, что, столкнувшись с серьезными и несерьезными рисками, обязан обратить на них внимание, задуматься, и, если заметил что-то новое, сообщить об этом по стандартной форме в «центр управления» рисками.

Разумеется, реакция на событие должна быть адекватна последствиям. А затраты на меры минимизации должны быть соотнесены с потенциальными убытками от рисков в случае их наступления. В идеальном мире. В реальном, конечно, не всегда можно оценить последствия рисковых событий в деньгах, особенно если вопрос касается здоровья людей, и это не отменяет необходимости осмысленности в принятии решений.

В управлении рисками лаборатории должны участвовать все – от лаборантов до генерального директора

Пример: как управлять рисками диагностической лаборатории

Этап номер один – описываем риски. Как и кто это делает? Базовый принцип управления рисками говорит о том, что в этом процессе должны участвовать все – от перевозящих материал курьеров и лаборантов, до технического и генерального директора. Это значит – необходимо создание рабочей группы, в которой присутствуют представители администрации, диагностической команды, лаборантов и административных сотрудников.

Почему необходимо вовлечение всех участников процесса? Очень просто. Во-первых, никто лучше них не владеет нюансами, во-вторых, без вовлеченности всех сторон очень сложно будет внедрять те изменения в процессе, которые будут сформулированы в результате такого упражнения.

На выходе этого этапа должен появиться большой лист с названием и описанием характеристик рисков. От неправильной фиксации и путаницы материала со стороны клиники, до ошибки в отправке заключения и рисков с «вечным» хранением диагностических образцов.

Этап номер два – оцениваем риски, исходя из вероятности их реализации и тяжести последующих событий. Это важно, чтобы не переусердствовать, так как затраты по управлению риском могут на порядок превысить тяжесть его последствий. Не все риски можно исключить, но почти всеми можно управлять. Однако это всегда затраты ресурсов, а экономика здравоохранения – это «игра» с ограниченной суммой средств, даже в Норвегии, Великобритании или Швеции.

Этап номер три – внедрение. Здесь на помощь приходят технологии. Некоторые из них могут быть достаточно простые – такие как системы штрихкодирования материала или простейшие программные продукты. Другие инструменты могут требовать компетенций в data science или робототехнике. Автоматизация того или иного этапа/участка работы – это всегда существенный рывок в снижении рисков. Однако важны не сложность применяемых технологий, а эффективность их внедрения. Теме внедрения технологий и автоматизации в различные процессы можно посвятить не одну книгу. Бизнес таких компаний, как SAP, 1C, IBS , как раз и состоит из опыта и компетенций во внедрении технологических продуктов. Создание даже сложных решений на этом фоне кажется менее трудозатратной задачей.

Крайне важно уметь видеть возможности автоматизации, так как долгая практика в любой из сфер «замыливает» взгляд и кажется, что уже ничего нового быть не может. Это не так. Всегда возможно улучшить текущий workflow, всегда есть возможность для совершенствования. Принятие нетрадиционных решений очень часто ведет не только к снижению рисков, но также создает существенные конкурентные преимущества.

 

Об авторах: Ремез Алексей Игоревич – сооснователь и  генеральный директор компании UNIM, созданной в 2014 году для удаленной диагностики онкологических заболеваний.

Михаил Генис, стратегический директор UNIM

На фото сверху: Даже 15 минут без электричества – критический риск для операционной