Протоколы КТ становятся более детализированными

Время чтения: 6 мин.

За последние несколько лет программа мониторинга эффективности КТ обследований медицинского центра Университета Дьюка, США, совершила значительный шаг вперед. Она включила в себя показатели качества КТ изображений, углубляющие привычные параметры поглощенных доз облучения для каждого обследования, а также регулярный мониторинг эффективности, проводимый многопрофильной командой специалистов. От создания стандартизированной процедуры мониторинга доз до внедрения протоколов учета и баз данных – такую работу провела медицинская организация из Северной Каролины для повышения эффективности своей программы.

«Несколько лет назад дискуссии о методиках мониторинга доз были редкостью. Главным образом, споры происходили во время анализа протоколов лечения, который мы проводили регулярно, чтобы убедиться, что дозы, которыми облучаем пациентов, укладываются в разумные пределы. Но контрольные показатели были проработаны недостаточно хорошо, – сказал Доналд Фраш, профессор радиологии и педиатрии на факультете радиологии Университета Дьюк. – С запуском этой программы мы получили необходимые данные, позволяющие нам решать различные вопросы в нашей работе и помогающие улучшить наш сервис».

Сегодня сотрудники собираются ежеквартально для анализа данных. Они смотрят, какие показатели выходят за пределы нормальных значений, чтобы выявить области, нуждающиеся в улучшении, и намечают подходы к устранению проблем. Протоколы учета и базы данных при этом находятся под контролем с тех пор, как для них был выделен специальный сервер.

На фото: Оптимизация доз зависит, в частности, от понимания, необходимо ли  КТ обследование для конкретного пациента или можно использовать другие диагностические методы.

Аналогичные преобразования в области регулирования доз облучения происходят по всей стране. Это началось после внедрения обновленных методических рекомендаций, программ оценки, аккредитации и технологических инноваций, направленных на то, чтобы гарантировать, что пациенты находятся в безопасности и получают надлежащее количество облучения, соответствующее их потребностям в диагностической визуализации.

Но оптимизация доз  – это больше, чем простое управление облучением. Она требует более широких знаний о КТ и ее использовании, от методики до времени подготовки к сканированию, и главное – о необходимости проведения именно этой диагностики.

Доза безопасна? Докажите это

Почти для каждого центра с КТ сканером сегодня требуется какая-то форма аккредитации, чтобы можно было получать возмещение за проведенные обследования. Теперь даже контролирующие органы штатов требуют от поставщиков медицинских услуг документальных подтверждений безопасности их деятельности.

Процедура получения сертификации зависит от организации, проводящей аккредитацию, при этом каждая из них настаивает, чтобы медицинский центр соответствовал определенным критериям. Например, Intersocietal Accreditation Commission – IAC) требует, чтобы медицинские учреждения имели программу оценки качества, включающую периодические выборочные проверки уровня облучения пациентов, а также анализировали и сравнивали фактические дозы облучения с назначенными – для предотвращения чрезмерной дозовой нагрузки или для ее обоснования.

«Возможно, пациент был очень крупный или ему пришлось пройти повторное обследование, потому что он двигался во время первого. Но бывает, что ваши сотрудники по неосторожности выбрали неправильные технические параметры. Все это вам нужно периодически проверять, чтобы быть уверенными, что ваши пациенты по ошибке не получают избыточную дозу облучения», – сказала Нэнси Меррилл, директор по аккредитации для МРТ / КТ / стентированию сонной артерии в IAC.

Дополнительную информацию можно найти с помощью таких программ, как Image Wisely, в которой представлены ресурсы и информация об ионизирующем излучении медицинского оборудования для радиологов, медицинских физиков, для практикующих врачей и для пациентов; или Image Gently, которая предоставляет методическое руководство для эффективной и безопасной визуализации педиатрических пациентов.

Также можно воспользоваться такими инструментами, как American College of Radiology’s Dose Index Registry. Используя этот реестр Американского колледжа радиологии, клинические врачи могут сравнивать диапазон своих данных индекса доз с данными своих коллег в аналогичных центрах по всей стране и в отдельных регионах, а также изучать и принимать меры для удовлетворения требований по качеству и безопасности.

«Разработка новейших технологий всегда сопровождается большими затратами, которые не все могут себе позволить, – говорит Дебаприя Сенгупта, менеджер отдела национальной аналитики реестра данных радиологии. – Реестр индекса дозы является недорогим, но полезным инструментом, предназначенным для того, чтобы все объекты могли оказывать высококачественную медицинскую помощь своим пациентам и соответствовали требованиям рейтинга Leapfrog».

Несмотря на свою важность, управление дозами и безопасность – это всего лишь одна из областей, которые необходимо оценивать при облучении пациентов во время проведения КТ и других методов визуализации. Врачи-клиницисты должны спросить себя, является ли КТ правильным выбором или есть другой метод с меньшей или нулевой дозой облучения. Они должны тщательно анализировать свои собственные методы использования КТ, соотнося пользу от полученной диагностической визуализации  с вредным воздействием радиации на организм человека.

На фото: С усовершенствованием технологий КТ сканеры способны выдавать более качественные изображения с меньшей дозой облучения.

Сканировать или не сканировать

За последние десять лет применение КТ в рамках программы Medicare снизилось примерно на 20 процентов, что в большой степени обусловлено повышенным вниманием к дозам облучения. Такое изменение в подходе стало  результатом большего акцента на надлежащее использование КТ  и усилий врачей-клиницистов, ставящих под сомнение обязательность компьютерной томографии. Все чаще вопрос о правомерности назначения КТ становится предметом дискуссий.

«Случается, врач назначает пациенту КТ сканирование, но затем группа диагностической визуализации, получив его направление, говорит: “Мы считаем, что будет лучше провести МРТ обследование”, – сказала Меррилл. – Они звонят врачу, который обычно соглашается и присылает им другое направление. Или он может сказать: «Нет, у моего пациента установлен кардиостимулятор, поэтому ему нужно сделать КТ».

Image Wisely, Image Gently и RadiologyInfo.org собрали и сделали доступной информацию об обследованиях диагностической визуализации, которые не используют ионизирующую радиацию. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии, которые дают рекомендации по наиболее подходящим методам визуализации для различных клинических состояний, являются еще одним мощным инструментом для выбора правильного варианта обследования для каждого конкретного пациента.

Важно, чтобы поставщики медицинских услуг понимали, что такие инструменты – это только руководство к действию, а не исчерпывающие инструкции. «Критерии соответствия не предназначены для использования в качестве готовых рецептов в медицине, а только для того, чтобы помочь врачу, выписывающему направление на обследование, иметь самую актуальную информацию и быть в курсе того, что говорят эксперты об этом заболевании», – сказал Дэвид Курт, старший директор Американского колледжа радиологии по параметрам медицинской практики и критериям соответствия.

Кроме врачей-клиницистов, ответственность за знание рисков использования КТ ложится на самих пациентов: все больше больных принимают активное участие в консультациях со своими врачами по поводу выбора оптимального для них обследования.

Методика обследований и технология

Действия пациента до и во время обследований имеют решающее значение. Например, движение человека в ходе КТ сканирования может привести к повторному обследованию, увеличивая суммарную дозу ионизирующего облучения.

«Пациенты, особенно дети, могут испытывать некоторое беспокойство перед сканированием или даже чувствовать страх, – сказал Фраш. – Нахождение родителей в комнате для обследований, наличие какой-либо подготовительной информации и специалистов по работе с детьми или предварительная подготовка маленьких пациентов и родителей позволит провести сканирование более эффективно, с меньшими шансами  получить некачественные результаты из-за движений исследуемых».

Необходимо сделать так, чтобы пациенты не нервничали и были подготовлены к обследованию. Это является одним из двух компонентов (подготовка к сканированию и его проведение), которые, по словам Фраша,  определяют успех КТ. Движение и неправильное позиционирование пациента могут ухудшить качество и диагностическую ценность информации и даже привести к повторному сканированию.

Такие ошибки, как неправильное позиционирование пациента в гентри, неправильное положение рук или ног или невыполненная иммобилизации ребенка могут привести  к излишней дозе радиации и требуют от медицинских организаций разработки и внедрения всесторонних протоколов, которые включают подготовку детей.

«Без надлежащей подготовки у вас могут возникнуть проблемы с качеством сканирования, а это означает, что примененная вами доза дает изображение худшего качества, т.е. ухудшает продуктивность обследования, – сказал Фраш.  – В педиатрической радиологии, и, думаю, во взрослой, важно уделять внимание фундаментальным основам сканирования, таким как правильная подготовка пациента».

В тесной связи с правильной методикой подготовки находится еще один компонент – технология, которая продолжает развиваться благодаря научным разработкам, таким как создание новых детекторов или применение более быстрого метода сканирования для уменьшения движения. Одним из таких примеров является технология КТ с двойной энергией, ставшая более доступной за последние несколько лет, и позволяющая врачам – клиницистам получать информацию только из одной фазы, исключая предконтрастное и постконтрастное исследования.

Еще одна важная вещь – это оборудование сканеров автоматизированными техническими функциями, которые дают возможность радиологическим технологам более точно готовиться к обследованиям, не подвергая пациентов чрезмерному воздействию облучения.

Многие организации, оплачивающие лечение, требуют, чтобы наличие таких функций было частью процесса аккредитации, так как их использование гарантирует  безопасность дозы. «Это включает в себя конкретные технические факторы, такие как ваши kV, mA или диапазон mA, скорость вращения и шаг», – сказала Меррилл.

Одним из способов добиться соответствия этим стандартам стало введение регламента XR-29, требующего от КТ центров регистрировать и анализировать полученные дозы, чтобы удерживать их в разумных пределах. По сути, применение этого требования повысило отчетность среди поставщиков медицинских услуг в плане управления радиацией и усилий по оптимизации дозировки.

Понимание всех функций и использование современных развивающихся технологий, таких как ИИ, а также методик исследований, имеет решающее значение, говорит Фраш, который считает их неотъемлемыми компонентами калибровки и соответствия доз на ближайшие годы.

«КТ спасло бесчисленное количество жизней, и мы должны и дальше обследовать людей. Но при этом  тщательно анализировать, что нужно делать для выбора правильные дозы. Я думаю, мы можем проанализировать достижения ИИ и их использование для оценки качества изображений. Мы работаем над тем, чтобы заменить показатели, применяемые традиционно, оценками доз облучения органов. Я говорю об объеме индекса КТ доз (CT dose index volume – CTDIvol) и оценке доз облучения в зависимости от размера (size-specific dose estimation – SSDE). Наличие этой более детализированной информации о дозе, поглощенной органом при каждом сканировании, может также усилить дозовый компонент в комплексной программе мониторинга производительности КТ».

Джон Р. Фишер

На фото: Доналд Фраш утверждает, что методика подготовки пациентов не менее важна для оптимизации доз облучения, чем технология обследования