Дарья Куплевацкая: «МРТ молочных желез с контрастированием стало настоящей революцией»
Заведующая отделением лучевой диагностики МИБС, врач-рентгенолог высшей категории, к.м.н. Дарья Куплевацкая одна из первых в российском здравоохранении освоила такие методы диагностики рака молочной железы, как МРТ с контрастным усилением и 3D УЗИ. В интервью журнала она рассказал, чем отличаются российские подходы к диагностике РМЖ от западных.
Как различается практика диагностики рака молочной железы (РМЖ) в так называемых развитых странах и в России?
Давайте для начала сравним основополагающие подходы к скрининговым исследованиям. В большинстве европейских стран согласно протоколу проводят маммографический скрининг РМЖ, начиная от 45-50 лет и заканчивая 70 годами, с периодичностью один раз в 2 года. Это позволило снизить смертность от рака молочной железы на 25-30%, а при регулярных обследования – до 48%.
В США тоже достаточно жесткие правила, но касаются они возрастной группы 45-74 года: American Cancer Soсiety рекомендует проходить ежегодный маммографический скрининг женщинам 45-54 лет и обязательный маммографический скрининг раз в 2 года для женщин 55 лет и старше. В возрастной группе 40-44 года в правилах этой страны присутствует довольно размытая формулировка: женщина может начать скрининг по своему желанию, начиная с 40 лет, но в обязательном порядке скрининг рекомендован тем, у кого есть дополнительные факторы риска заболеть РМЖ, например, плохая наследственность.
В нашей стране официальной скрининговой программы как таковой нет. До сих пор были очень разные рекомендации, оформленные в виде приказов Минздрава РФ. Например, у гинекологов был 272-й приказ от 2012 года, который говорил о необходимости проведения маммографии один раз в 2 года начиная с 35 лет, а вот 154-й приказ от 2006 года утверждал – с 39 лет.
Но в этом году Президент российской ассоциации маммологов Надежда Ивановна Рожкова на «Невском радиологическом форуме» сказала, что вышел новый приказ МЗ РФ №869н от 26 октября 2017 года, согласно которому рекомендуется проводить скрининговую маммографию женщинам с 39-ти до 49-ти лет один раз в 3 года, а с 50-ти до 70-ти лет – один раз в 2 года. Именно на этот приказ мы будем ориентировать в нашей работе.
Требования к периодичности проведения скрининговой маммографии в целом сопоставимы с западными. А применяемые методы и подходы?
Целью любого метода, применяемого как в нашей стране, так и в других странах, является раннее выявление рака, а также – возможность дифференцировать обнаруженные изменения.
Все западные тенденции в диагностике направлены на сокращение инвазивных процедур, поэтому принято применять, как минимум, два метода исследований, чтобы понять природу патологического участка в молочной железе. Если при обычной цифровой маммографии выявляется участок локальной плотности ткани с тяжистыми контурами, то дифференциальную диагностику этих изменений при первичном исследовании провести достаточно сложно. Имеющийся в арсенале врача томосинтез или 3D томография дают возможность более точно оценить этот участок с точки зрения вероятности рака и принять решение о необходимости биопсии.
Далее принимается решение – выполнять биопсию или подключать третий метод.
В МИБС мы следуем тому же порядку: в нашем центре создана достаточно органичная диагностическая панель, которая позволяет выявлять патологические изменения ткани молочных желез и доказывать необходимость проведения (либо отсутствие необходимости) биопсии.
Вы в своей клинике проводите диагностику так же, как в клиниках Европы и США: два обязательных метода исследования плюс дополнительный?
В целом да. Прежде всего, проводим цифровую маммографию, выявляем изменения, затем подтверждаем наличие патологического очага на УЗИ. Если ситуация однозначна и мы видим высокую вероятность рака, то выполняем биопсию сразу. Если данные маммографии и УЗИ разнятся, то мы проводим МРТ молочных желез и на основании полученных данных принимаем решение о необходимости биопсии.
Внедрение МРТ молочных желез с контрастным усилением в российскую практику было настоящим прорывом: еще совсем недавно клиницисты – онкологи, маммологи, не верили в это исследование, так как получали большое количество ложноположительных результатов. До сих пор этот метод у нас в стране используется крайне мало и крайне редко. Петербург – своеобразный кластер, где принято делать МРТ молочных желез с контрастированием. Практически все онкологи и клиницисты поняли, что исследование реально помогает им решить диагностическую задачу и предотвращает во многих случаях проведение инвазивного обследования.
Почему именно МРТ становится «критерием истины» в сомнительных случаях?
Потому что по характеру контрастирования патологического участка мы можем достаточно точно сказать, какова степень вероятности наличия злокачественного процесса и определить необходимость выполнения биопсии в каждом конкретном случае.
Кроме того, у МРТ есть очевидное преимущество перед контрастной маммографией или 3D томосинтезом – отсутствие ионизирующего излучения. Магнитно-резонансную томографию можно повторять так часто, как это необходимо.
Но для проведения диагностики РМЖ оптимален сверхвысокопольный томограф последних поколений (мы работаем на MAGNETOM Skyra 3Т). Ведь мы оцениваем не нативные постконтрастные изображения, а субтракционные, т.е., томограммы после компьютерной обработки и вычитания доконтрастных изображений из постконтрастных. Там есть свои технические нюансы, и потому высокое качество изображения особо важно.
Случались ли в последние годы технические прорывы в оборудовании для диагностики РМЖ?
Наверное, отнесу к прорывам появление 3D УЗИ, которое дает возможность послойного сканирования ткани молочной железы с последующим компьютерным построением 3D модели. Это позволяет более четко видеть сложные патологические участки и дифференцировать их. На Западе этот метод называют по-разному: сонотомография, 3D УЗИ, УЗИ -томосинтез. В европейских странах его уже подключают к маммологическому скринингу, потому что он позволяет выявить изменения у женщин с рентгенологически плотными молочными железами. Это действительно проблема: многие женщины принимают гормональные препараты, повышающие плотность молочных желез, что приводит к снижению информативность маммографии в разы.
Мы для обследования молочных желез повышенной плотности применяем аппарат ACUSON S2000 с приставкой ABVS, которая заметно усиливает чувствительность и специфичность УЗИ. Она была установлена на аппарате экспертного класса, где есть и эластография, и контрастная сонография, и в результате мы получили очень информативный комплекс. В МИБС аппарат появился в 2014 году, второй в стране. До нас была единственная аналогичная установка в Москве, и до сих пор таких аппаратов в России немного.
Внедрение УЗИ с ABVS – это настоящий прорыв в ультразвуковой диагностике, который дал возможность избавить процесс УЗ исследований от человеческого фактора. В аппарате предусмотрены стандартные укладки, стандартные программы сканирования, и сканирование проводится автоматически, практически без участия врача, а также есть возможность архивировать изображения и сравнивать результаты текущего исследования с предыдущими. Раньше этого не было: мы просто печатали «картинки» или записывали УЗ исследование на диск. Теперь изображение сохраняется в 3D формате, что крайне важно для отслеживания динамики.
В западных СМИ широко обсуждается вопрос внедрения искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения (МО) в инструментальную диагностику. Вы не опасаетесь, что ИИ вытеснит врача-рентгенолога?
Думаю, это перспективное направление и рано или поздно на первичном этапе диагностики в каких-то областях машина займет место рентгенолога. Например, при скрининговой маммографии искусственный разум вполне может «выхватывать» потенциально патологические зоны. Но разобраться, что это такое, машина будет способна очень не скоро.
Тем более в магнитно-резонансной томографии. В МР исследованиях настолько огромное количество нюансов, что обсчитать их и запрограммировать крайне сложно. К нам часто обращаются разработчики медицинского «софта» с предложениями о сотрудничестве. С кем-то мы даже пытались поработать вместе по МРТ предстательной железы. Но при проведении этого исследования используется целый ряд последовательностей, каждая из которых несет значимую информацию, и программирование такого исследования требует очень больших временных затрат.
Однако при первичной диагностике искусственный интеллект – большое подспорье для врача. Например, у нас на маммографе стоит система CAD (автоматического определения плотности ткани), своеобразный вариант первичного ИИ. Да, она не новая и нередко ошибается. Но сразу показывает зоны, где, по ее мнению, плотность выше нормальной. Врач начинает более пристально исследовать эти участки и уже самостоятельно принимать решение, действительно ли здесь есть патология или нет. Даже такой очень приблизительный первичный анализ существенно экономит время врача.
Елена Владимирова
