Эксклюзивное интервью Валентина Синицына, президента Российского Общества Рентгенологов и Радиологов (РОРР)
Предстоящий конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов, который пройдет в Москве в ноябре этого года, по большей части будет посвящен актуальным проблемам диагностики и лечения в онкологии.
Тематика конгресса – дань моде? Ведь в этом году правительство страны уделяет борьбе с онкологией много внимания.
Действительно, в стране приступают к реализации Национальной программы по онкологии, а как мы знаем, для того, чтобы принимать какие-то решения по стратегии лечения рака, надо сначала правильно диагностировать и стадировать заболевание. Поэтому и выбор тактики лечения, и постоянный контроль за его ходом полностью зависят от лучевой диагностики. К тому же президент конгресса, профессор Николай Васильевич Нуднов, заместитель директора Российского национального центра рентгенрадиологии – известный специалист в области лучевой диагностики, и значительная часть его работ посвящена именно онкологии. Отсюда – наш выбор приоритетов при подготовке конгресса.
Одна из целей новой нацпрограммы – обеспечение доступности современной лучевой диагностики для всех россиян, в каком бы уголке страны они ни жили. Но страна наша огромная, и, поставив цель оборудовать все онкоучреждения техникой, оставляем ли мы себе возможность не отстать от мира в развитии новых технологий?
Сложно отделить одно от другого, и все же я выбрал бы, прежде всего, доступность. Кстати, по данным европейской статистики по уровню насыщенности стран оборудованием мы попадаем в их параметры, ближе к нижнему уровню. Правда, пока эффективность использования этого оборудования оставляет желать лучшего.
Но новые методики диагностики обязательно должны быть – в отдельных центрах, которые будут их изучать. Так всегда и происходит. Я хорошо помню те времена, когда был ординатором (30 лет назад). В те годы появились первые МР-томографы, а компьютерная томография уже была хорошо развита, и многие специалисты говорили: ну чепуха эта МРТ, кому нужны эти мутные картинки? И посмотрите сейчас: без МРТ невозможна лучевая диагностика, а в некоторых областях (например, для диагностики болезней головного и спинного мозга) она является методом выбора и без нее просто невозможно.
Сейчас постоянно идет апробация новых методов и методик лучевой диагностики, но это не значит, что мы должны ими сразу насыщать все подряд учреждения – во-первых, многие из них пока очень дорогие, и, во-вторых, нужна проверка их эффективности. В 90 процентах случаев отлично работают хорошо изученные и более доступные методы диагностики. Почему мы должны от них отказываться?
А что считается сегодня прорывной технологией?
Сейчас, мне кажется, нет такого метода, о котором можно было бы сказать – вот то, что заменит собою всё. Видимо, будущее все же – за гибридными технологиями, поскольку они соединяют преимущества разных методов: например, морфологию с возможностями молекулярной визуализации, когда мы можем увидеть процессы метаболизма, экспрессию рецепторов с помощью различных радиоактивных или магнитных меток. К тому же и в уже хорошо изученных методах постоянно появляются какие-то новинки – любая технология перманентно развивается. И мы пытаемся новинки изучать и понимать, насколько нам это нужно на практике. Сколько, скажем, нам надо «рабочих лошадок» – таких, как, например, универсальный швейцарский «нож» – и сколько необходимо диагностических приборов элитного класса (а их явно нужно меньше).
При подготовке нацпрограммы кто-то подсчитал, сколько и каких машин нам нужно еще закупить?
Честно сказать, я не знаю. Наверное, предварительные расчеты были. Если говорить о лучевой терапии (хотя это не совсем моя область), то, насколько я знаю, основная ставка будет сделана на установку новых линейных ускорителей и аппаратов для рентгенохирургии, поскольку это хорошо изученная и эффективная технология. Центры протонной терапии, с точки зрения доказательной медицины, пока имеют преимущество лишь в некоторых «нишевых» областях – при гораздо более высокой стоимости их создания и эксплуатации.
Если вернуться к онкологии, то, помимо доступности, большая проблема – правильный выбор показаний для использования методов лучевой диагностики. Я думаю, многие со мной согласятся, что в стране пока еще выполняется огромное количество ненужных лучевых исследований, так сказать, «для галочки». Но это означает, с другой стороны, что тот, кому это исследование жизненно необходимо, его не получит.
Сокращение количества ненужных исследований – проблема во всем мире. Можно сказать, что рациональное использование методов лучевой диагностики – это выполнение правильного исследования правильному пациенту по правильным показаниям. И здесь старый подход «от простого к сложному» должен быть заменен на кратчайший путь: сразу используем тот метод, который даст нам всю максимальную информацию. Конечно, это просто сказать, сделать сложнее. В некоторых странах создана достаточно сложная система рекомендаций: в зависимости от синдрома или болезни, какую цепочку методов мы выбираем. Этому учат врачей, но на практике так не всегда получается.
В иностранных медицинских изданиях сейчас активно дискутируется внедрение IT-технологий в радиологию, обсуждаются проблемы защиты и передачи данных, создания единого электронного пространства в системах здравоохранения. Насколько эти вопросы актуальны для РФ? К примеру, несколько лет назад остро стояла проблема недоступности в России системы хранения данных цифровых методов лучевой диагностики PACS.
Сегодня системы PACS уже не такие дорогие. Их просто нужно шире внедрять и использовать. В этом плане очень далеко продвинулась Москва, где создана и развивается московская радиологическая информационная система. Это в значительной мере вопрос к местной администрации: установить в учреждении систему хранения данных не сложно и не дорого – было бы желание.
В больнице, где я работал, PACS был установлен уже 10 лет назад, и в редкие дни, когда он ломался, врачи говорили: а как же мы будем сегодня работать? Я в шутку отвечал: а как работают там, где этой системы еще нет? Для большинства врачей в западной медицине PACS – обычная реальность: у врача под рукой всегда должен быть архив данных. Компьютерные диски, которые сейчас дают пациентам, были шагом вперед по сравнению с документированием данных на пленке, но теперь это вчерашний день.
Конечно, у нас большая страна, и сделать единую информационную систему с хранением всех данных лучевой диагностики в масштабах России или даже города – это большая и затратная работа, но надо что-то делать и двигаться вперед в этой области. Прогресс в нашей стране очевиден, и уже есть российские производители и интеграторы систем хранения и передачи лучевых данных.
Но все-таки PACS – это же, по сути, просто хранилище с компьютерной программой, которая сортирует и пересылает изображения соответственно запросам. Очень много зависит от системности применения существующих методов, от правильно выбранных показателей, от наличия информационных сетей в отделении лучевой диагностики и медучреждении. Нужны и новые программы для автоматизированной обработки и анализа изображений, для стандартизованного создания описаний и заключений и многое другое, чтобы облегчить труд врача. В России давно никто не удивляется компьютерному томографу. Вопрос – насколько правильно и целесообразно он используется? И, конечно, информатизация лучевой диагностики – это сложная многоуровневая система, PACS – только основание этой пирамиды.
Сейчас много говорят об искусственном интеллекте в медицине, который исключит, как минимум, влияние человеческого фактора на результаты исследований…
Да, почему-то журналисты любят говорить о том, что искусственный интеллект заменит врача. На самом деле, компьютер должен помогать работать врачу, сделать его работу намного эффективнее. В принципе, термин «искусственный интеллект» стал постоянно звучать последние два-три года, а программы для автоматизированного анализа существуют уже давно. Например, специализированная программа может автоматически находить узелки в легких, подозрительные на рак, очаги в костях, печени, сужения в коронарных сосудах. Правда, программа может и ошибаться, чаще в сторону гипердиагностики. Но она подсказывает врачу: посмотри, пожалуйста, на это подозрительное место.
В российских клиниках пока такие программы не применяются в ежедневной рутинной практике, но врачи, программисты, математики этим активно занимаются. Помню, когда я работал молодым доктором, мне казалось, что анализ ЭКГ – колоссальная наука, я ходил на курсы, читал толстые книги на эту тему. Сейчас почти в любом электрокардиографе стоит копеечный чип, который дает базовую расшифровку любой электрокардиограммы. Врач все равно должен это заключение подтвердить, но машина не позволяет ему совершить грубый диагностический промах.
То же самое сейчас происходит и с лучевой диагностикой: всегда нужен будет врач-эксперт, который выскажет свое мнение. Искусственный интеллект освободит время врача для более творческих, продуктивных задач, а стандартизованные, шаблонные действия сможет выполнять компьютер.
Можем ли мы сказать, что сегодня российские специалисты в области лучевой диагностики работают на мировом уровне?
Я считаю, что мы идем в русле мировой лучевой диагностики: последние десять-пятнадцать лет показали, что у нас очень хорошие врачи-рентгенологи и радиологи. Когда предыдущий нацпроект позволил обеспечить медицинские учреждения современным оборудованием, выяснилось, что наши врачи обладают желанием учиться – друг у друга, у зарубежных коллег, в интернете – и многие из них сегодня работают на мировом уровне. Но в любой бочке меда есть ложка дегтя: есть места, где а) оборудования не хватает, и б) врачи недостаточно квалифицированы. И поэтому мы так заинтересованы в обучении, и поэтому мы проводим конгрессы, семинары, учебные курсы.
Действительно ли столь критично, что наши доктора получают специализацию в области лучевой диагностики в течение двух лет, тогда как на Западе, как правило, в течение пяти?
Конечно, это проблема. Хотя я, как патриот, всегда говорю, что наши врачи ничуть не хуже, просто они на практике очень быстро набирают то, что недополучили при обучении. Но тут уже многое зависит от самого доктора и от силы его мотивации. Но если специалист не хочет заботиться о своем образовании, то его профессиональный уровень неизбежно падает. А в 5-летней программе человека «кнутом и пряником», постоянно проверяя и тестируя, заставляют получить требуемый объем теоретических и практических знаний. Поэтому в западной медицинской практике четче обозначен уровень, «хуже которого работать нельзя». Как я уже говорил, совершенно уверен, что наши лучшие специалисты ничем не уступают западным, но в отношении всех врачей – это вопрос дискутабельный. Но это касается всей российской медицины, у нас ведь и других специалистов учат два года, не только рентгенологов.
Правда, по-настоящему профессионалом врача делает не только и не столько объем прочитанных книг и гигабайты текстов из интернета, важны его практические навыки и умения: сколько он сделал операций под контролем старшего коллеги, сколько он описал изображений тех или иных органов опять же под контролем более опытного специалиста. Все это, как любое профессиональное искусство, вопрос опыта. Поэтому, конечно, обучение лучевой диагностике и смежным специальностям должно быть более продолжительным, да и престиж преподавателей надо поднимать. Сейчас очереди из классных специалистов, готовых преподавать, я не вижу.
О собеседнике:
Валентин Евгеньевич Синицын, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии Факультета Фундаментальной Медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, руководитель направления лучевой диагностики компании “ПЭТ-Технолоджи”, президент Российского Общества Рентгенологов и Радиологов (РОРР).
Ольга Островская
