Доступность протонной терапии для детей растет

Шестилетнему мальчику провели несколько операций для удаления злокачественной опухоли головного мозга, но болезнь возвращалась вновь и вновь. Только когда ребенок прошел протонную терапию в Медицинском институте имени Березина Сергея (МИБС) в Санкт-Петербурге, Россия, рак был полностью ликвидирован, и ребенок смог вернуться к нормальной жизни.

«Ранее ему трижды делали операции через  каждые три или четыре месяца, – сказал председатель правления МИБС  Аркадий Столпнер.  – Но опухоль продолжала расти. Мы провели лечение этого мальчика протонами два года назад, и рецидивы прекратились. Необходимости в хирургических операциях больше не возникало».

Подобные истории не редкость. По мере расширения применения протонной терапии появляются все новые клинические подтверждения, что для многих видов рака лучшего лечения не существует. Вот почему ряд крупных городов мира: Нью-Йорк, Мадрид и Ченнай, – открыли центры протонной терапии за последние два года. Особенно метод ценен для педиатрических пациентов: более эффективно разрушая ДНК раковых клеток и провоцируя меньше побочных эффектов, он обеспечивает прошедшим лечение детям хорошее качество жизни на многие десятилетия вперед. Однако само обеспечение юным пациентам доступа к протонной терапии – сложная задача с рядом уникальных препятствий, которые мало-помалу преодолеваются.

Препятствие первое: далеко и дорого

Несмотря на рост инвестиций в протонную терапию в последние годы, в мире по-прежнему насчитывается менее 90 учреждений по данным PTCOG (The Particle Therapy Co-Operative Group). Поэтому для подавляющего числа детей получение протонной терапии подразумевает переезд на длительное расстояние, необходимость решить вопрос с проживанием на полтора-два месяца, а для их родителей – возможность прервать работу на длительный срок.

«Очень важно, чтобы в центрах были варианты жилья для проходящих лечение и сопровождающих их лиц, – говорит д-р Стефани Перкинс, доцент кафедры радиационной онкологии в Медицинской школе Вашингтонского университета.  – Нам очень повезло иметь среди партнеров дом Рональда Макдональда, который предлагает бесплатное жилье для пациентов. Конечно, им надо еще доехать до центра.  Но, к счастью, у нас есть некоторые ресурсы, чтобы обеспечить доставку пациентов. Возмещение расходов на проезд и проживание, как правило, не входит в планы медицинского страхования США».

В российском Медицинском институте им. Березина Сергея, по словам Столпнера, в этом году завершается строительство стационара на 60 коек, в палатах которого смогут размещаться маленькие пациенты и по крайней мере один из родителей.

В Нидерландах протонная терапия финансируется правительством, а расходы на проезд и проживание полностью возмещаются, по словам доктора Ханса Лангендейка, профессора и заведующего кафедрой радиационной онкологии в Университетском медицинском центре Гронингена. Центры также обязаны предлагать жилье для пациентов. «В некоторых странах протонной терапии нет, и только ограниченное число пациентов направляется на это передовое лечение, – сказал он. – В этих ситуациях очень важную роль может сыграть трансграничное здравоохранение и сделать протонную терапию доступной для педиатрических пациентов из других стран. Однако на практике по-прежнему трудно получить направления на лечение в другие страны – по ряду юридических, финансовых и организационных вопросов, а также из-за позиции страховых компаний».

Во всем мире доступ к протонной терапии все еще не достаточен, но в США имеется гораздо больше возможностей, чем где бы то ни было. В настоящее время в стране насчитывается около 30 медцентров, предоставляющих высокотехнологичное лучевое лечение, и эта цифра растет, особенно – после появления на рынке компактных систем с одной лечебной комнатной гентри.

Изначально протонные центры оснащались установками, рассчитанными на несколько лечебных комнат, и из-за высокой стоимости были доступны только крупным лечебным учреждениям. По мере того, как более компактные решения укрепляют свои позиции, протонная терапия продвигается все в новые регионы.

Препятствие второе: многократная анесестезия

Обычно курс протонной терапии занимает от трех до шести недель и состоит из 30 и более сеансов, во время которых пациент должен сохранять неподвижность в течение 15-30 минут. Единственный способ гарантированно добиться неподвижности от маленьких детей – лечить их под анестезией. Но в этом есть свои недостатки.

«Анестезия требует, чтобы дети получали лечение утром натощак, поэтому в итоге они пропускают завтрак, – сказал Перкинс из Вашингтонского университета. – Сама процедура тоже растягивается: вместо обычных 20 минут она в итоге занимает от часа до полутора часов, потому что детям требуется седация, а затем восстановление после нее. Иногда они раздражительны, когда просыпаются от седативного эффекта, и вторая половина дня уходит на  восстановление после лечения. Те, кто лечится без анестезии, действительно могут совмещать терапию и, скажем, уроки в школе​​».

Используя тактику, освоенную при исследованиях детей в в МР-томографах, многие провайдеры протонной терапии обращаются к звуковой и визуальной стимуляции, чтобы помочь снизить тревожность маленьких пациентов во время лечения. Перкинс и его коллеги участвуют в испытании Стэнфордским университета, которое взвесит преимущества включения фильмов в процесс лечения протонами как способ отвлечь детей и развлечь их.

В Медицинском институте имени Березина Сергея в Санкт-Петербурге пациенты могут смотреть в окно и наблюдать за живыми обезьянами, играющими в зимнем саду. Наблюдение за животными отвлекает детей от их страхов. «Они становятся спокойнее, потому что обезьяны заставляют их чувствовать, что это вовсе не страшное место», – сказал Столпнер, добавив, что отвлечение внимания в конечном итоге позволяет проводить более эффективное лечение.

Менее экзотичная тактика для снижения потребности в анестезии заключается в привлечении специалистов -психологов, готовящих детей и их семьи к процедурам протонной терапии. Нередко они помогают детям понять, почему лучше быть смелым и оставаться спокойным, чем просить анестезию. «Сертифицированные специалисты играют важную роль в сокращении числа детей, нуждающихся в анестезии», – подтвердила Дженнифер Маджоре, исполнительный директор Национальной ассоциации протонной терапии.

Препятствие третье: страховые компании

В США все больше страховых компаний покрывают стоимость протонного лечения для детей, которые она показана в наибольшей мере. «Детям намного дольше жить после лечения рака, поэтому, если вы смотрите вперед на 80 лет, отсутствие рецидивов и вторичных раков особенно важно, – сказала доктор Кристин Хилл-Кайзер, руководитель детской радиационной онкологии в детской больнице Филадельфии. – Кроме того, мы знаем, что нормальные ткани у детей более чувствительны к повреждениям от радиации. Эти два фактора в совокупности обеспечили признание необходимости этой технологии на федеральном уровне».

С другой стороны, не каждый больной раком ребенок является хорошим кандидатом на протонную терапию, поэтому важно, чтобы направляющие врачи могли аргументировать свое решение. Родители (и пациенты) все чаще ищут ответы на медицинские вопросы в Интернете, поэтому бывает, что семья настаивает на протонной терапии, хотя традиционная лучевая терапия дает сопоставимые результаты с меньшими затратами. «На мой взгляд, бывают случаи, когда оптимально лечение пациента на терапевтическом фотонном аппарате, где лечение может быть более эффективным для него, – сказал Хилл-Кайсер. – Лечение может быть более коротким и легче переноситься, соответственно, меньше детей нуждаются в анестезии с помощью рентгеновских лучей».

Что повысит доступность?

Протонная терапия для детей в мире становится доступнее, поскольку накопились доказательства, рекомендующие это лучевое лечение педиатрическим пациентам. Эксперты прогнозируют, что доступность будет повышаться – с появлением все новых знаний и снижением стоимости строительства центров.
«Развитие технологий снижает стоимость внедрения протонной терапии в онкологическом центре или больнице, что позволяет большему количеству пациентов получать это лечение ближе к дому, – сказал Маджоре. – По мере развития исследований и демонстрации ценности протонной терапии, мы будем рекомендовать страховщикам включать протонную терапию для большего перечня раков в их руководства».

С появлением все большего числа центров с одной комнатой генти наиболее «ординарные» методы протонного лечения станут доступны для пациентов вблизи от места проживания. Но доктор Томас Э. Мерчант, заведующий отделением радиационной онкологии в Детской исследовательской больнице Св. Иуды, уверен, что в сложных случаях будут по-прежнему лидировать крупные специализированые центры. «Я думаю, что при некоторых заболеваниях лучше лечиться в академическом медицинском центре, – сказал Мерчант. – Хотя для других состояний или клинических сценариев, может быть, хорошо, чтобы вас лечили ближе к дому. Думаю, что руководящие принципы для этого еще предстоит уточнить».

Расширение доступа к протонной терапии также напрямую зависит от числа радиационных онкологов, которые будут готовы к ее проведению. «Когда врачей обучают лучевой терапии, в программу не включены протоны, если только они не стажируются в учреждении, имеющем доступ к этой технологии, – сказал доктор Джон Бренеман, медицинский директор Медицинского центра детской больницы Цинциннати UC Health Proton Therapy Центр. – Большинство крупных онкологических центров сейчас предлагают протонную терапию. Но на их базе реализуется меньшая часть программ обучения радиационных онкологов».

Также оптимистичные ожидания связаны с флэш-терапией, при которой большие дозы радиации доставляются в мишень за доли секунды. Ожидается, что скорость дозы поможет ей облучать опухоли, одновременно щадя здоровые окружающие ткани, и при этом сокращая время лечения с обычных семи недель до нескольких дней. Сторонники практики говорят, что такие преимущества могут в конечном итоге привести к более широкому доступу протонной терапии при меньших затратах.
«Я надеюсь, что мы через несколько лет сможем использовать флеш-терапию клинически, – сказал Столпнер. – Главное в этой технологии – то, что она сделает протонную терапию более доступной, потому что теоретически мы сможем использовать три или четыре фракции вместо тридцати».

Оригинал статьи можно прочитать здесь