Психохирургия – дело энтузиастов
Печально известная практика префронтальной лоботомии, которой подверглись в середине XX века в разных странах мира почти 50 тысяч человек, на долгие годы превратила психохирургию в маргинальную ветвь официального здравоохранения. И до сих пор к хирургическому вмешательству в процессы мозговой деятельности общество относится весьма настороженно, хотя при этом считается нормальным достигать значительных изменений в поведении человека, его настроении, когнитивной функции с помощью фармакотерапии.
Дискредитированная психохирургия, тем не менее, продолжала развиваться, прежде всего – в США и в Европе, сильно тормозя в РФ. Но, похоже, парадигма меняется: в феврале в Новосибирске на базе Федерального центра нейрохирургии прошла международная конференция, посвященная нейрохирургическому лечению психических заболеваний. Выступивший с докладами признанный мировой авторитет в этой области профессор кафедры нейрохирургии Иллинойского университета Константин Славин рассказал MIBSnews о сегодняшнем состоянии этого направления, его перспективах и социальных аспектах.
Константин Владимирович, давайте вначале определимся с понятийным аппаратом. Насколько я понимаю, термин «психохирургия» вы не приемлете?
Это понятие имеет место и употребляется многими специалистами в научных статьях и специальной литературе. Но в середине 1970-х возникло мнение, что желательно называть эту дисциплину «хирургия психиатрических болезней». Дело в том, что слово «психохирургия» несет в себе негативную коннотацию, ведь «психэ» с древнегреческого переводится как «душа», а мы не корректируем душу, личность или характер, мы лишь избавляем пациентов от психиатрических заболеваний.
Как давно вы заинтересовались этим направлением?
Ни я, ни другие нейрохирурги не занимаемся хирургией психиатрических недугов отдельно. Я лечу функциональные расстройства, и психиатрическая нейрохирургия – это лишь 1-2% от моей клинической практики. В основном я занимаюсь лечением боли и расстройств движений, психиатрическим нейрохирургом как таковым себя не позиционирую.
Замечу, что большинство нейрохирургов мира в принципе не занимаются этим направлением, оно развивается исключительно благодаря врачам-энтузиастам из разных стран. И это при том, что число потенциальных кандидатов для нейрохирургического лечения психиатрических болезней превосходит количество тех, кому необходима операция для устранения тех же расстройств движений. Один лишь факт: по данным ВОЗ, депрессия находится на одном из первых мест среди причин инвалидности. В общем, потенциал этого направления огромен.
Где тот рубеж, который определяет, лечить ли пациента традиционными методами либо необходимо хирургическое вмешательство?
Это исключительно индивидуально. Такой, как вы выразились, «рубеж» разнится не только от случая к случаю, но и от страны к стране, ведь система здравоохранения везде выстраивается по-разному, да и население не всегда однозначно относится к применению хирургических методов в психиатрии. В разных странах людей с одинаковым уровнем депрессии будут лечить по-разному. И, конечно, многое зависит от желания самого пациента или его родственников.
Но вообще к хирургии прибегают, когда традиционные методы лечения, скажем, медикаментозные, не дают улучшения состояния пациента. К самому инвазивному способу лечения не стоит прибегать, не испробовав другие.
Каким образом пациенты с психическими расстройствами оказывается на операционном столе?
Он не приходит к нейрохирургу сам – его направляет к нам лечащий врач-психиатр. Решение о самой операции принимается тремя сторонами совместно. Также принимается во внимание мнение близких родственников пациента, и, если они категорически против, операции, скорее всего, не будет.
При тяжелых психических расстройствах пациенты не могут принимать такое решение сами, и тогда за них это должны сделать те, кто несет за них ответственность. Иногда это близкие родственники, иногда – государство. Но в США, как и во многих других странах, нейрохирургическое вмешательство стараются производить лишь в тех случаях, когда согласие способен дать сам пациент.
Если согласие и психиатра, и пациента, и его близких получено, в каких случаях нейрохирург может отказать в операции?
Зависит от индивидуальной клинической ситуации. Я могу отказать, если симптомы недостаточно тяжелые, или риск, связанный с общим здоровьем человека, слишком высок, или же анатомия его мозга не позволяет безопасно ставить электроды. Принимается во внимание масса разных факторов, больной проходит МРТ и другие обследования, медицинские и психологические.
Кстати, насчет риска – насколько он велик?
Риск серьезных осложнений, таких как парализация или даже летальный исход, при любой подобной операции – менее 1%. Риск менее серьезных негативных последствий – инфекционных заболеваний, проблем с заживлением и т.д. – не превышает 5-10%. Если он по индивидуальным показателям пациента выше, мы просто отказываем в операции. Именно рискованность, а не эффективность операции, оценивается специалистами в первую очередь. Времена, когда смертность после нейрохирургических вмешательств составляла 20-40%, давно ушли, гибель пациента сегодня практически исключена.
Свою карьеру вы начинали в СССР, да и сейчас бываете в России по нескольку раз в год. Оцените положение дел с психиатрической нейрохирургией в нашей стране.
Нейрохирургия в России находится на высоком уровне. И психиатрическое ее направление вполне может развиваться – здесь практикует масса специалистов, способных производить такие процедуры, а многие психиатры готовы направлять к ним своих пациентов. Да и население относительно хорошо осведомлено о подобных методах лечения.
Конечно, хирургическое лечение психиатрических состояний переживало в СССР и России разные времена. В первой половине XX века это направление довольно бурно развивалось, ему уделяли внимание такие величины, как Бехтерев и Бурденко. Однако к концу 1940-х ряд крупных советских врачей и госслужащих от медицины стали открыто выступать против применения хирургических методов в психиатрии. Был в числе активных противников направления и знаменитый Василий Гиляровский.
В ноябре 1950 года состоялось драматическое заседание президиума ученого совета Минздрава СССР, в ходе которого сторонники направления подверглись откровенной травле, причем к медицинским и этическим доводам густо примешивались политические. Уже через 10 дней после заседания был подписан приказ Минздрава СССР № 1003, запретивший советским врачам проводить префронтальную лейкотомию. Лишь в начале 1980-х лечение психических заболеваний хирургическим методом в Советском Союзе стало возрождаться. Но формально тот приказ так и не был отменен. На мой взгляд, государство не должно вмешиваться в этот процесс, решение о проведении или непроведении операции должны принимать врачи совместно с конкретным пациентом.
Сегодня в России ежегодно проводятся сотни операций для лечения психиатрических расстройств, но речь идет опять же об отдельных врачах-энтузиастах. Интересуется этим направлением множество моих российских коллег, но проводят операции единицы из них. Думаю, дело в первую очередь в отсутствии опыта и преемственности, ведь на протяжении двух поколений психиатрической нейрохирургии здесь фактически не существовало. К тому же в России нет клинических стандартов и рекомендаций по этому направлению, нет финансовой основы.
Направление, о котором мы говорим, было «загнанно в подполье» не только в СССР, но и, скажем, в Японии, где 1970-90-х годах само общество крайне негативно воспринимало психиатрическую нейрохирургию. А какие настроения среди населения США?
По моим ощущениям, население в своей массе скептически относится к этой методике, но сами пациенты, которых к нам направляют психиатры, с большим энтузиазмом воспринимают возможность хирургического лечения. Они видят в этом надежду на быстрое избавление от своего недуга, от инвалидности. Никого из моих пациентов, по крайней мере, не приходилось убеждать в эффективности и безопасности метода – все они изначально были готовы к операции.
Бурденко в свое время сказал: «Психохирургия – это песня будущего». Как вы считаете, то самое будущее наступило?
Безусловно. То, что мы имеем на сегодняшний день, – это уже совершенно другой уровень. Мы намного больше знаем о том, где находится субстрат для нейрохирургических вмешательств, можем просканировать больного, выявив, какая часть его мозга гипер- или гипоактивная, и проследив проводящие пути. Все это позволяет выбрать наиболее оптимальный способ лечения. Таких технологий мы не имели даже 20 лет назад, не то что во времена Бурденко.
Какие методики хирургического лечения психиатрических расстройств наиболее перспективны?
Современные способы хирургического лечения в психиатрии можно поделить на две категории. Первый из них – нейромодуляция: имплантация электростимуляторов в глубинные структуры мозга либо стимуляторов мозговых нервов.
Второй – так называемые деструктивные процедуры, когда мы разрушаем нервную ткань и проводящие пути, прерывая тем самым поток «неправильной» информации. Во второй категории популярность набирает радиохирургия. С помощью Гамма-ножа мы можем фокусировано и неинвазивно воздействовать на нервную систему. Также для этих целей можно использовать ультразвук. Фокусированная ультразвуковая терапия применяется уже сегодня, и будет развиваться и далее.
А каковы наиболее очевидные тренды в развитии направления?
Что касается перспектив, как говорил Нильс Бор, «очень трудно предсказывать, особенно когда речь идет о будущем». Если говорить общими словами, будет повышаться индивидуализации лечения для каждого отдельного больного. Одинаковых пациентов не бывает: то, что эффективно для одного, не применимо для другого. Мы будем выявлять маркеры психических болезней, которые послужат индикатором для той или иной операции.
Робототехника – еще одна точка роста для медицины. В нашем медицинском центре уже используются четыре различных робота. Это не значит, что машины будут делать всё за врачей, но проведение процедур станет более быстрым и эффективным.
Уже сегодня появляются рассасывающиеся электростимуляторы, исчезающие сами по себе с течением времени, когда необходимость в них уже отпала.
Вектор развития я также вижу в 3D-диагностике, виртуальном визуальном контроле размещения электродов, в проведении операций без полной анестезии, в множественных анатомических мишенях – все это уже скоро станет привычным для нас.
Хирургическая техника будет совершенствоваться, появятся технологии, связанные с направленной стимуляцией, миниатюризацией, системой обратной связи. Это изменит направление коренным образом. На мой взгляд, в хирургическом лечении психиатрических болезней будет оставаться все меньше хирургии как таковой. Та же электрическая стимуляция сможет производиться через кожу, и пациент сможет делать это сам, у себя дома.
Впрочем, не уверен, что такие технологии будут повсеместно внедрены в обозримом будущем. На наш век нейрохирургической работы хватит. Тем более неинвазивные способы лечения будут гораздо эффективнее, если в головной мозг пациента будет сначала вживлен приемник для радиочастотных или электрических волн.
Вспоминаются фантастические фильмы и книги о том, как людьми управляли с помощью чипов, вживленных в мозг…
Понимаю, о чем вы. Если вы спросите, можем ли мы в теории с помощью нейрохирургического вмешательства превращать людей в безвольных «зомби», я отвечу – да, современные технологии это позволяют. Нейрохирургические вмешательства могут также выступить «допингом» для шахматистов и других спортсменов, улучшив их мыслительную деятельность.
И именно поэтому к направлению столько внимания со стороны общества. И тут мы снова возвращаемся к вопросу безопасности пациента. Никакое лечение не оправдано, если существует риск изменить личность пациента, его характер, ведь поведенческие изменения могут быть необратимыми. Мы с коллегами должны быть на страже: если мы не сможем защитить пациентов от такой опасности, то никто не сможет. Нейхохирургическое вмешательство должно применяться лишь для лечения болезней и ни для чего другого!
О собеседнике:
Константин Славин – в прошлом – президент Американского общества стереотаксической и функциональной нейрохирургии, а ныне – секретарь Международного общества нейромодуляции и вице-президент Всемирного общества стереотаксической и функциональной нейрохирургии.
С начала 1990-х года по сегодняшний день Константин Владимирович практикует в медицинском центре Иллинойского университета (Чикаго, США).
Александр Матвеев
