Гамма-нож при метастазах в головной мозг
До сих пор среди пациентов, и даже части онкологов, бытует заблуждение, что метастазы в головном мозге – это приговор. Но за последние несколько лет в лечении сложного заболевания очевиден прогресс. О примененииа Гамма-ножа при метастатическом раке изданию рассказала медицинский физик Онкологической клиники МИБС Ирина Зубаткина (лектор ISRS education-al courses, ISRS Webinars; входит в состав действующего Education Committee ISRS).
Долгое время метастазы в головном мозге (ГМ) были равносильны смертному приговору. Метастатическое поражение ГМ не поддается лечению химиопрепаратами, так как гематоэнцефалический барьер остается непроницаем для большинства лекарственных агентов. Хирургия при множественных очагах невозможна, а лучевая терапия имела крайне низкую эффективность и много осложнений.
Представление о метастатическом поражении ГМ менялось вместе с внедрением новых методов диагностической визуализации. Сначала КТ позволила увидеть большие образования в головном мозге. Следующим шагом стала магнитно-резонансная томография: она сделала возможным подробно визуализировать все структуры головного мозга и стало понятно, что одиночное метастатическое поражение встречается крайне редко. Для успешного контроля над болезнью необходимо воздействовать на множественные очаги, и такую возможность дает радиохирургия. С повышением напряженности магнитного поля и появлением более совершенных МРТ последовательностей врачи получили точные тонкосрезовые изображения ГМ, на которых видны очаги размером в несколько миллиметров. Благодаря быстрому развитию инструментальной диагностики мы сегодня видим, а значит – можем лечить даже очень многочисленные и очень небольшие метастазы ГМ.
В лучевом лечении метастазов рададиохирургия имеет очевидные преимущества перед стандартным лучевым лечением – не только в результативности, но и в том, что, подводя в опухоль высокие дозы, мы запускаем немного другие биологические эффекты, отличные от радиотерапии. Дело в том, что среди опухолей встречаются как радиочувствительные, так и радиорезистентные. На первые можно воздействовать с помощью стандартной лучевой терапии, кратковременный эффект будет достигнут. Радиорезистентные опухоли, (допустим, метастазы меланомы, почечно-клеточной карциномы), не отвечают на радиотерапию. Несколько лет назад были проведены исследования, сравнившие эффективность радиохирургии в отношении радиочувствительных и радиорезистентных опухолей. Авторы пришли к заключению, что и те, и другие возможно взять под контроль краткосрочным однократным точным подведением высоких доз радиации. Наша практика подтверждает их выводы.
Предела по количеству очагов не существует – мы лечили пациентов и с 20, и 40 метастазами в головном мозге. Локализация также не имеет значения. Гамма-нож позволяет лечить очаги в пределах ГМ и в верхних отделах спинного мозга – на уровне позвонков С1-С2. Другое дело, если процесс метастазирования уже генерализованный в ЦНС (поражены черепные нервы, оболочки головного мозга), тогда требуется применение других методов.
Что касается размеров, то до недавнего времени возможности Гамма-ножа были ограничены размером опухоли до 30 мм. Гипофракционирование (подведение высокой дозы радиации за несколько сеансов ) позволило снять это ограничение, расширив перечень показаний к лечению на аппарате.
Приведу пример из нашей практики. У пациента с опухолью ЖКТ было выявлено около 20 метастазов разного размера в ГМ. Некоторые очаги были достаточно велики и требовали применения режима гипофракционирования. Лечение было разбито на три этапа, на каждом из которых к крупным опухолям подводилась определенная доза в режиме гипофракционирования, а часть новообразований устранялась радиохирургическим путем. Между этапами допустим интервал от нескольких дней до нескольких недель. Как результат, пациент жив уже более четырех лет.
Лечение на Гамма-ноже позволяет добиться полного контроля над метастатическими опухолями в ГМ в 94 -97 % случаев. На продолжительность жизни пациента влияют множество факторов, помимо контроля над опухолями в пределах ЦНС. Медиана продолжительности жизни у пациентов МИБС, прошедших лечение метастазов в ГМ радиохирургическими методами, составляет 12 месяцев. Если же их стратифицировать на подгруппы с учетом распространенности заболевания и его контроля в целом в организме, то показатель варьирует от 6 до более 24 месяцев. Но есть пациенты, которые живут после лечения 5 и более лет.
