Эксклюзивное интервью с доктором Джеймсом Мецем

Доктор Джеймс Мец –  признанный мировой лидер в протонной терапии. Он руководил разработкой Центра протонной терапии Роберта в Онкологическом центре Абрамсона, Пенсильвания, США, и сегодня работает там как врач-клиницист. Кроме того, он возглавляет департамент радиационной онкологии в Медицинской школе Перельмана при Университете Пенсильвании.

Доктор Джеймс Мец рассказал нашему журналу об организации работы в крупнейшем протонном центре мира и о перспективах протонной терапии как метода.

Что представляет собой Центр протонной терапии Пенсильвании?

Центр протонной терапии Университета Пенсильвании является самым крупным в мире. У нас есть пять лечебных кабинетов: четыре, оборудованных гентри, и один с фиксированным протонным пучком. В нашем центре мы лечим примерно 1000 пациентов в год, а также проводим большое количество исследований. Центр работает с 6 утра до 10-11 часов вечера. Большинство пациентов протонного центра проходят лечение методом «сканирования карандашным пучком» (PBS), который используется в четырех лечебных кабинетах. Все лечения планируются при помощи единой системы Eclipse. Помимо кабинетов протонной терапии, у нас есть пять обычных линейных ускорителей. Все они интегрированы в единую систему радиационной онкологии. Также в нашей клинике есть отделения медицинской и хирургической онкологии и весь спектр оборудования для диагностической визуализации: МРТ, ПЭТ/КТ, обычной КТ.

Пациентов с какими диагнозами вы лечите в протонном центре?

В день мы лечим 100-120 пациентов на протонном оборудовании и 100-150 пациентов на линейных ускорителях. От других протонных центров мира мы отличаемся тем, что принимаем значительное количество детей – около 20% от потока пациентов, то есть – 20 -25 детей в день.

Многие протонные центры США занимаются только лечением рака предстательной железы. У нас пациенты с этим диагнозом составляют только 13% от общего числа. Мы лечим протонами все типы рака с различной локализацией: опухоли в грудной клетке, опухоли головы и шеи, головного мозга, ЖКТ. Большинство этих пациентов проходят сопутствующую химиотерапию вместе с протонной терапией, поэтому в действительности следует говорить о комплексном лечении. Небольшой процент пациентов, примерно 5%, обращаются к нам для повторной радиотерапии. К сожалению, иногда после лучевой терапии рак возвращается – из-за облучения здоровой ткани, окружающей опухоль. А протонная терапия позволяет избежать воздействия на здоровые ткани, поэтому мы может проводить повторное лечение более безопасными способами, которые ранее были недоступны.

В каких случаях преимущества протонной терапии не очевидны по сравнению с фотонной терапией?

Лично я не убежден в том, что рак предстательной железы лучше всего лечить протонной терапией. И не думаю, что она будем намного более эффективна при таких заболеваниях, как пролиферирующие опухоли легких, потому что они лечатся с 95- процентным успехом обычной лучевой терапией. Также при паллиативном лечении, когда пациенту снимают боль, чтобы он чувствовал себя лучше, традиционная лучевая терапия работает очень хорошо. И с ее помощью можно гораздо быстрее добиться желаемого результата. В этих случаях я бы применял обычную лучевую терапию.

Действительно ли во всех случаях, когда детям показана лучевая терапия, лучше использовать протоны?

Я согласен с этим в том плане, что протонная терапия снижает побочные эффекты облучения, что очень важно для детей, так как им предстоит жить после лечения еще 60-70-80 лет.

Мы знаем, что развивающиеся ткани у педиатрических пациентов очень чувствительны к радиации. Она сильно влияет на развитие ЦНС, на когнитивные способности и впоследствии может приводить к проблемам с сердцем, легкими, печенью и почками, а также к токсичности кишечника, к бесплодию и к риску возникновения вторичного рака. Риск возникновения долговременной токсичности у педиатрических пациентов все больше осознается как проблема, требующая решения. Протонная терапия дает хорошие возможности снизить токсичность.

Возьмем для примера лимфому Ходжкина – распространенное заболевание у детей. Уровень выживаемости при этом заболевании очень высокий – почти 95% на ранней стадии. Это делает задачу минимизации побочных долгосрочных эффектов очень важной. Болезнь Ходжкина I и II стадии требует проведения медиастинальной радиации. Традиционная мантиевидная лучевая терапия в значительной степени связана с риском возникновения инсульта – 5,6%, заболеваниями сердца, для лечения которых понадобится установка байпасов, сердечных стимуляторов, сердечных клапанов, использование дефибрилляторов, и с риском возникновения рака груди на уровне 6,2%. При протонной терапии риск возникновения рака груди почти нулевой.  А также значительно снижается доза радиации на сердце.

Протонная терапия очень важна для лечения опухолей ЦНС у детей – из-за снижения токсичности головного мозга. Национальный институт рака, который занимается этой проблемой, провел рабочую конференцию в мае 2016 года, и на ней рассматривался риск повреждения ствола головного мозга при лечении протонами. В конференции принимали участие 27 экспертов из 11 медицинских учреждений. Было установлено, что средний риск симптоматической токсичности ствола головного мозга по данным 671 пациента из 3 педиатрических протонных центров США составил 2,38%, уровень повреждения 3 степени или выше был 1,3% и уровень фатального повреждения ствола головного мозга был 0,4%. В группе из 60 пациентов такого же возраста и с аналогичными диагнозами, прошедших лечение лучевой терапией с модулируемой интенсивностью, токсичность ствола головного мозга наблюдалась у 6,7% пациентов, повреждения 3 степени или выше – у 3,3% и уровень фатального некроза – 1,7%. Мы видим токсичность, как у протонной, так и у традиционной фотонной терапии, причем у второй она выше в 2-4 раза. Но мы не хотим ее видеть совсем, и нам нужно найти способ, как избавиться от нее.

Но ведь не все дети с онкологией попадают на протоны. Как проводится отбор пациентов для лечения на протонах?

Детские больницы инвестировали в строительство протонного центра и купили 20 процентов времени. Они создали отборочную комиссию, которая рассматривает каждый случай в отдельности и решает, кого из пациентов направлять на протонную терапию. В эту комиссию входят 3 радиационных онколога, 5 педиатрических онкологов, 1 физик, руководитель проекта протонной терапии, специалист по биоэтике. На еженедельных встречах рассматриваются все случаи, потенциально подходящие для протонной терапии. Отобранные случаи включаются в график работы протонного центра.

А что со взрослыми пациентами? Как решается вопрос о целесообразности протонной терапии для них?

Все страховые компании имеют собственные перечни заболеваний. К сожалению, только программа государственного страхования Medicare, которая страхует пациентов старше 65 лет, разрешает врачам самим решать, какое лечение будет наиболее эффективно для пациента: протонная или фотонная терапия. В США любой пациент моложе 18 лет или старше 65 лет может пройти протонную терапию, а в диапазоне от 18 до 65 лет возникают проблемы с согласованием лечения частными страховыми компаниями.

В США много усилий уходит на согласование протонной терапии со страховщиками. У нас есть два сотрудника, которые занимаются только работой со страховыми компаниями. Изначально 10-15 % пациентов получают отказ на страховое покрытие лечения, приходится подавать апелляции.

Каков ваш прогноз с точки зрения развития лучевой терапии как метода?

Если посмотреть на фотонную терапию, то там уже мало что осталось нового, что можно еще сделать физически с фотонным лучом. У протонов потенциал куда выше.

Хочу немного остановиться на протонной терапии в сочетании с химиотерапией. Было доказано, что такое комплексное лечение помогает увеличить уровень выживаемости и сохраняет органы. Много раз врачи отказывались от использования химических и биологических препараты из-за их токсичности. Новые исследования позволяют пересмотреть возможность использования этих препаратов с протонной терапией, что ранее было несовместимо с лечением фотонами. Эти исследования позволяют разработать прогностические аналитические модели для отбора пациентов, для которых такие сочетанные методы окажутся наиболее эффективными. Также необходимо изучить возможность применения измененных режимов фракционирования в сочетании с этими препаратами. Еще одно перспективное направление – это импульсная (flash) протонная радиация, при которой вся доза подается в мишень менее чем за одну секунду. Были проведены опыты на лабораторных животных, которые дали многообещающие результаты, но пока об успехе рано говорить, так как исследование находится только в самой начальной фазе.

Главное, что я хочу сказать, это то, что протонная терапия еще развивается, и у нее существует очень много возможностей. Применение ее в мире будет только расти. В США количество протонных центров, вероятно, удвоится через 5-10 лет, в Европе похожая ситуация.

Вы делитесь своими знаниями с коллегами в странах, только осваивающих этот метод?

Мы проводим большой объем образовательной деятельности, чтобы помочь другим центрам наладить свою работу. Но у нас есть определенные требования к центрам, которые претендуют на взаимодействие с нами. Чтобы стать нашим партнером, центр должен иметь определенные ресурсы и людей. Он должен быть готов обеспечить необходимые условия для проведения обучения и быть нацелен на поддержание стандартов высокого качества и безопасности.

Мы договорились с первым российским центром протонной терапии МИБС в Петербурге о партнерстве, чтобы помочь его специалистам обеспечивать самое лучшее лечение российским пациентам.   Я вижу, что этот центр движется в правильном направлении. Руководители МИБС очень внимательно подходят ко всем вопросам, они глубоко вникают в практику специалистов, уже имеющих опыт в этой деятельности. И мы будем помогать им в этом. Я считаю, что они очень ответственно подходят к своей работе и открыты к сотрудничеству. Думаю, такой подход позволит протонному центру МИБС быстро добиться высоких результатов.

Елена Владимирова