От чего зависит успех центра протонной терапии?
С ростом количества доказательств, подтверждающих преимущества протонной терапии для пациентов, больных раком, увеличивается число клиник, предлагающих это инновационное лечение. Но вовсе не каждый протонный центр становится прибыльным проектом. Некоторые из этих объектов стоимостью сотни миллионов долларов испытывают финансовые проблемы.
Что отличает преуспевающий центр протонной терапии от того, который с трудом держится на плаву? Какие вопросы должны задать себе медицинские учреждения, прежде чем инвестировать огромные суммы в реализацию инновационного проекта?
В 2017 году центр протонной терапии «Скриппс» (Scripps Proton Therapy Center) в Сан-Диего, Калифорния, США, начал процедуру банкротства. За три с лишним года работы здесь прошли лечение 1400 человек, но поток пациентов оказался меньше запланированного. Как сообщил конфиденциальный источник из «Скриппс», к примеру, изначально предполагалось, что гораздо больше мужчин с раком предстательной железы будут направляться онкологами на облучение протонами.
«Протоколы лечения протонами определенных видов онкологических заболеваний, в первую очередь, рака предстательной железы, стали более консервативными, что затруднило доступ пациентов к этому передовому методу, – сообщил источник по электронной почте. – Буквально за несколько месяцев до открытия центра «Скриппс», в феврале 2014 года, страховая компания «Блу Шилд Калифорнии» (Blue Shield of California) заявила, что намерена отказаться от страхового покрытия протонной терапии рака простаты на ранней стадии».
Протонный центр «Скриппс» был построен инвестиционной группой, а затем сдан в аренду компании «Скриппс Хелс», которая не входит в число инвесторов и по условиям сделки не несет финансовых рисков.
Финансовые неурядицы, испытанные клиникой из Сан-Диего, по-видимому, являются исключением из правил, поскольку количество протонных ускорителей в мире продолжает расти. По данным Национальной ассоциации протонной терапии (NAPT), в США действуют 25 протонных центров (в том числе – два, расположенных в Оклахоме, менее чем в 20 милях друг от друга); еще 11 объектов находятся в стадии строительства. По прогнозам исследовательской группы «Гранд Вью Рисерч» (Grand View Research), глобальный рынок протонной терапии к 2025 году превысит 2,8 млрд. долларов США.
Региональный ресурс
«Когда мы планировали наш центр, меня поразили два факта. Это объем необходимых инвестиций в 200 миллионов долларов. А также то, что от 20 до 30 процентам пациентов, получающих лучевую терапию (а это – 60 процентов всех больных раком), по данным исследований, показана протонная терапия», – сообщил изданию Уилльям Ф. Реджин, декан факультета радиационной онкологии в Университете Мериленда. Доктор Реджин также является исполнительным директором Центра протонной терапии Мериленда (ЦПТМ). «Поэтому мы подумали: почему бы не иметь такой ресурс в нашем регионе?» – сказал он.
Бизнес-модель Центра протонной терапии Мериленда оказалась весьма успешной благодаря решению задействовать конкурирующие системы здравоохранения, пояснил Уилльям Ф. Реджин. Менеджмент предприятия разработал собственную стратегию организации потока пациентов и лечения, а также – политику отношений со страховыми компаниями.
Руководство ЦПТМ задолго до старта объекта начало развивать сеть, которая обеспечила бы приток больных в центр. Реджин объяснил, что в качестве партнеров они сосредоточились на радиационных онкологах и предложили им работать бок о бок с персоналом протонного центра. Врачи других больниц обучаются в Центре Мериленда, а затем проходят аккредитацию, чтобы иметь возможность самостоятельно проводить лечение своих пациентов методом протонной терапии и получать свою долю оплаты от страховых компаний. Они также имеют доступ к системе планирования лечения Мериленда и к медицинским картам пациентов. «Эта модель работает, – подчеркивает доктор Реджин. – Внештатные онкологи, которые прошли аккредитацию для лечения протонной терапией, оплачиваются по той же ставке, что и мои штатные сотрудники».
По мнению собеседника, эта модель также удобна для пациентов, которым не нужно менять врачей, чтобы пройти курс терапии протонами. Жители региона, отметил он, зачастую хорошо осведомлены о возможностях лечения и нередко самостоятельно обращаются в ЦПТМ. Программа Центра Мериленда позволяет внештатным радиационным онкологам проводить курс протонной терапии и возвращать пациента обратно к своему районному врачу. «Это дает пациенту уверенность в том, что у районных врачей есть доступ ко всему арсеналу современных инструментов лечения рака», – говорит д-р Реджин. Такой уровень сотрудничества беспрецедентен. Но он обеспечивает поток пациентов, необходимый для возврата инвестиций в новую технологию.
Государственная страховая система «Медикэр» оплачивает протонное лечение, однако частные страховщики заняли более жесткую позицию. Они требуют, чтобы врачи использовали традиционную лучевую терапию, которая, по их мнению, является менее дорогостоящей и столь же эффективной.
На этом фронте Реджин и его сотрудники смогли реализовать еще одно оригинальное решение. Они нашли способ сделать лечение протонами сопоставимым по цене с фотонным. «Насколько нам известно, мы являемся одним из двух протонных центров в стране, где стоимость лечения протонами практически такая же, как и лечения рака другими методами, а не в два с половиной раза дороже, – сказал он. – Представьте, насколько это облегчает переговоры со страховщиками».
В результате, по словам доктора Реджина, с первой попытки получают одобрение от страховых компаний 70-80% их пациентов, а не 30-50%, как в других центрах протонной терапии. Это решило серьезную проблему, так как пациенты часто оказываются между двух огней: с одной стороны – их врачи, которые хотят использовать самый современный метод лучевой терапии, а с другой – страховые компании, которые должны контролировать расходы.
На фото: Протонный центр Мериленд
Диалог со страховщиками
В апреле прошлого года больной с раком мозга из Флориды подал иск против своего работодателя и страховой компании «Флорида Блу» (Florida Blue) за отказ оплатить курс лечения протонами в Клинике Майо (Mayo Clinic) после четырёх месяцев безуспешного прохождения химиотерапии. Его семья и друзья за четыре дня собрали 200 тыс. долларов на протонную терапию, которая, по его словам, обеспечила ремиссию.
Защита прав пациентов является целью «Объединения за доступ к протонной терапии», некоммерческой организации, созданной в Вашингтоне, округ Колумбия. Сообщество считает, что больные раком заслуживают самого лучшего лечения. Как сказал изданию исполнительный директор Общества Даниел И. Смит, «когда онкологическим пациентам их врачи назначают протонную терапию, многие вынуждены бороться с полными запретов, сложными и, похоже, волюнтаристскими страховыми нормативными документами, которые ограничивают или закрывают своевременный доступ к терапии».
В июле 2017 года Объединение начало кампанию «Скажите страховщикам: боритесь с раком, а не со мной». Они выступают за справедливые, четко работающие и прозрачные условия оплаты самого современного лучевого лечения.
Стюарт Клайн, исполнительный директор Института протонной терапии Университета Флориды (ИПТУФ) в Джексонвилле, работает в сфере протонной терапии с 2006 года. По его мнению, практика применения этого метода существенно изменилась за последние три года, пройдя путь от лечения рака простаты до облучения пациентов с более широким спектром онкологических заболеваний. По словам Клайна, ИПТУФ в настоящее время принимает больше пациентов, включая детей, чем любой другой центр в мире.
«Протонные центры действительно должны быть ресурсами, включенными в региональную систему здравоохранения, – сказал Клайн. – Некоторые из них пытаются проникнуть на рынок без стабильных клинических партнеров, что значительно затрудняет привлечение пациентов и подписание страховых контрактов».
По его мнению, происходящее напоминает ситуацию с больницами, которые несколько лет назад для повышения конкурентоспособности решили открыть отделения реаниматологии и травматологии, но вскоре обнаружили, что такие услуги требуют больших вложений, текущих расходов и часто ведут к финансовым потерям. Клайн также напомнил о другой трудности при создании протонного центра – с поиском квалифицированного персонала, от инженеров до врачей. Например, сообщил он, в их центре работают от 12 до 15 сертифицированных инженеров.
На фото: Протонная система ProBeam компании Varian позволяет проводить протонную терапию с модулированной интенсивностью по технологии сканирования карандашным пучком
Взгляд производителя
Когда речь заходит об обеспечении успешной бизнес-модели центра протонной терапии, представители трех ведущих производителей медицинского протонного оборудования в целом соглашаются с мнением лечащих врачей и сотрудников систем здравоохранения.
«Как правило, изучая проблемные объекты ПТ, мы видим три общие причины их неудач, которые могут встречаться как по отдельности, так и в комплексе», – сказала Бет Клайн, президент «АйБиЭй Терапи» (IBA Therapy).
Причины, выделенные собеседником, следующие: нереалистичный прогноз объемов пациентов (включая скорость прироста пациентопотока); заниженные расходы на инфраструктуру; отсутствие надежного клинического партнера.
Ключевым моментом, напрямую влияющим на реализацию финансовых прогнозов, является решение о количестве гентри в будущем центре. «Один лечебный кабинет уменьшает объем первоначальных затрат, – поясняет Билл Хансэн, директор по маркетингу подразделения терапии заряженными частицами компании «Вариан» (Varian). – Но строительство центров с несколькими гентри имеет явные преимущества, поскольку себестоимость одной лечебной комнаты снижается».
Он сказал, что «Вариан» берет за основу такой показатель, как размер инвестиций в один кабинет в расчете на одного пациента, особенно в тех случаях, когда размер пациентопотока позволяет загрузить центр работой в две смены и вывести его на уровень рентабельности. В целом, по его мнению, тенденция такова: целесообразно открывать центр с одной лечебной комнатой на небольших рынках и с несколькими – на больших. По словам Хансэна, работа за рубежом отличается от реалий США. Например, в Китае рост заболеваемости раком обеспечивает большой спрос на протонные объекты с несколькими гентри.
Джозеф Ячиновски, президент, генеральный директор компании «Мевион» (Mavion), уверен, что центр с одним лечебным кабинетом – это то, к чему надо стремиться на рынке США, который приближается к насыщению. «Экономика центров с несколькими лечебными комнатами сейчас слишком рискованная, – сказал он. – Вы ничего не теряете в клиническом плане, создавая центр с одним гентри, зато не подвергаете себя опасности, вкладывая в проект с несколькими лечебными кабинетами 200 млн долларов. Более высокие суммы, которые необходимо будет заплатить за три кабинета, могут стать ловушкой для инвестора. Ведь всегда при необходимости можно добавить второе гентри позже».
Принимая решение о размере объекта, по словам Ячиновски, важно убедиться, что у вас есть полное представление о прогнозируемом объеме пациентов, и вы учли все потенциально возможные риски. В том числе – предусмотрели различные сценарии эксплуатации, например, пессимистический, при котором загрузка окажется меньшей ожидаемой или сократится размер возмещения расходов со стороны страховщиков.
Все три производителя считают, что, поскольку протонная терапия в ходе ведущихся клинических испытаний доказала свою эффективность, напряженность вокруг страхового покрытия будет спадать и доступ к этой услуге упростится.
«Это – мощная технология, которая должна быть доступна пациентам, нуждающимся в ней, – уверена Бет Клайн. – Она не заменит лучевую терапию полностью, но есть очевидные доказательства, что, по очень консервативным оценкам, для 20% больных раком протонная терапия является лучшим методом лечения».
