Периферическая полинейропатия после химиотерапии: причины, признаки и лечение

Время чтения: 7 мин.

1. Симптомы полинейропатии
2. Какие препараты химиотерапии вызывают полинейропатию чаще
3. Что влияет на риск развития онкологической полинейропатии?
4. Диагностика токсической полинейропатии у онкологических пациентов
5. Как лечится полинейропатия?
6. Помогают ли упражнения при полинейропатии
7. Холодовые перчатки
8. Полинейропатия: рекомендации по безопасности

Периферическая (дистальная) полинейропатия знакома многим онкологическим пациентам. Заболевание возникает вследствие применения химиотерапевтических препаратов и значительно ухудшает качество жизни [1–4].

В настоящее время известно, что токсическая полинейропатия развивается практически у 90% онкологических пациентов, и в дальнейшем, после окончания лечения, более 30% больных имеют те или иные симптомы повреждения периферических нервных волокон [4].

Симптомы полинейропатии

Полинейропатия конечностей может давать самую разнообразную симптоматику в зависимости от локализации и типа поврежденных нервных волокон. Нарушения могут быть двигательными и чувствительными (сенсорная полинейропатия).

Пациент может испытывать жжение, покалывание (как от иголок), боль, онемение в руках и ногах, ощущение ношения перчаток и носок.

Кроме того, заболевание могут сопровождать нарушения мелкой моторики — становится сложно застегивать пуговицы и крючки на одежде, писать, пользоваться гаджетами. Постепенно снижается сила и тонус мышц, в некоторых случаях вплоть до атрофии. Становится сложно совершать простые движения — стоять, опираться на пятки, разгибать кисти рук. Может пропасть ощущение своих конечностей, могут возникнуть сложности с передвижением.

Еще одним проявлением осложнения является нарушение болевой и температурной чувствительности. Тепло может восприниматься как холод, что приводит к ожогам (например, горячей водой), различным травмам. Описанные симптомы могут встречаться изолированно и быть смешанными, могут почти не влиять на качество жизни пациента или приводить практически к полной утрате движений [5, 6].

Наиболее распространенными симптомами являются покалывание, онемение и потеря проприоцепции* при симметричном распределении «чулок и перчаток», в то время как невропатическая боль наблюдается только у некоторых пациентов [7–9].

*Проприоцепция — это способность организма воспринимать положение и движение своих частей тела в пространстве, а также силу и напряжение мышц.

Какие препараты химиотерапии вызывают полинейропатию чаще

Прежде всего нужно отметить, что химиотерапия оказывает воздействие на весь организм, а не только на клетки опухоли. Часть противоопухолевых препаратов воздействует на нервную ткань, вызывая многочисленные изменения клеточной структуры и функций, что провоцирует прогрессирующие, продолжительные и часто необратимые токсические побочные эффекты [10].

Существует 6 групп противоопухолевых препаратов, вызывающих полинейропатию. Наиболее часто данный побочный эффект возникает на фоне лечения следующими препаратами:

• цисплатин;
• оксалиплатин;
• паклитаксел;
• доцетаксел;
• винкристин;
• бортезомиб.

Из препаратов платины самый высокий риск возникновения полинейропатии отмечен у оксалиплатина. Острая транзиторная оксалиплатиново-индуцированная периферическая нейропатия (ОИПНП) развивается почти у 65–98% пациентов в течение нескольких часов после инфузии препарата в дозе от 85 до 130 мг/м2 и может длиться до 5–7 дней. У пациентов, прошедших 12 циклов химиотерапии, симптомы могут сохраняться до 21 дня или дольше [11].

Что влияет на риск развития онкологической полинейропатии?

На риск развития заболевания влияют следующие факторы: количество циклов введения препаратов, суммарная доза, доза препарата при каждом введении, а также длительность интервалов (количество недель между циклами).

Риски развития повышаются [12]:

• у лиц с избыточной массой тела;
• у курящих;
• при нарушении функции почек (повышенной скорости клубочковой фильтрации);
• у пациентов с полинейропатией, вызванной другими причинами.

Диагностика токсической полинейропатии у онкологических пациентов

Диагностика полинейропатии, вызванной химиотерапией, проводится онкологом и неврологом.

Во время онкологического лечения врач-онколог на каждом визите тщательно расспрашивает пациента о самочувствии. Для оценки выраженности болевой симптоматики часто используется шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) или опросник острой оксалиплатиновой нейропатии.

При появлении выраженных симптомов полинейропатии пациент направляется к врачу-неврологу. Специалист проводит опрос, неврологический осмотр с тестированием сенсорной и моторной чувствительности, мышечных рефлексов, мышечной силы и при необходимости назначает лабораторные и инструментальные исследования.

Основным методом инструментальной диагностики полинейропатии является электронейромиография (ЭНМГ).

Исследование позволяет оценить скорость проведения импульса, амплитуду ответа и электрическую активность мышечных волокон. ЭНМГ, как правило, назначается в сложных случаях — для подтверждения диагноза при неясной клинической картине и дифференциальной диагностики.

Специалисты также могут направлять пациента на дополнительные обследования — для исключения прогрессирования опухоли, которая при прорастании и сдавлении может давать неврологическую симптоматику, и других возможных причин [23].

Как лечится полинейропатия?

К сожалению, в настоящий момент не существует эффективных средств и четких международных протоколов для лечения полинейропатии у онкопациентов. Лечение проводится комплексно, каждый клинический случай рассматривается в индивидуальном порядке. В отдельных случаях врач может снизить дозу химиотерапевтических препаратов, изменить схему или полностью отменить терапию.

Лечением полинейропатии занимаются онкологи, неврологи, физиотерапевты и медицинские реабилитологи.

Лекарственные препараты при полинейропатии используются в основном для облегчения уже возникших болей:

• для лечения слабо выраженного болевого синдрома может быть эффективным назначение комплекса витаминов группы В;
• при умеренном болевом синдроме необходимо добавлять к комплексу витаминов противосудорожный препарат и препараты с антиоксидантным действием;
• при выраженных болях рекомендуется дополнительное использование антидепрессантов (умеренная эффективность в борьбе с болями на фоне нейропатии есть у дулоксетина) и антиконвульсантов, а также ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина [13].

Однако было показано, что большинство препаратов, несмотря на курсовой прием, имеют достаточно низкую эффективность [14].

В ряде исследований ученые рассматривают такие методы лечения, как блокады нервов, стимуляция спинномозговых корешков (SCS), интратекальное введение лекарственных препаратов, а также нейрохирургические вмешательства [15].

Из физиотерапевтических методов, направленных на коррекцию симптомов, предлагается использовать низкочастотную лазеротерапию и низкоинтенсивную магнитотерапию [16,17].

Имеются данные о положительном влиянии массажа на основные симптомы периферической полинейропатии [18].

Помогают ли упражнения при полинейропатии

Физическая нагрузка действительно помогает снизить интенсивность симптомов полинейропатии, в частности — вызванной химиотерапией. Кроме того, раннее начало выполнения упражнений улучшает психологическое состояние и качество жизни онкологических пациентов в целом. Для коррекции полинейропатии эффективно сочетать аэробную и силовую нагрузку, выполнять упражнения на тренировку баланса и заниматься спортивной ходьбой [19, 20].

Проиллюстрируем пользу физической нагрузки данными исследования 2018 года, в котором приняли участие 355 пациентов с онкологическими заболеваниями [21].
Физические упражнения уменьшили симптомы, связанные с ощущением жара/холода в руках/ногах, а также онемением и покалыванием, по сравнению с контрольной группой. В большей степени у пациентов старшего возраста, мужчин и пациентов с раком молочной железы.

Так, оптимально подобранная дозированная физическая нагрузка может уменьшить симптомы полинейропатии, улучшить координацию движений, чувство баланса, мелкую и крупную моторику, снизить риск травм. Объем и интенсивность упражнений должен подбирать врач [21].

Холодовые перчатки

Авторы проспективного рандомизированного исследования POLAR [22], проведенного в Национальном центре по изучению опухолевых заболеваний Гейдельберга в 2019–2022 годах, предложили вариант ограничения токсического влияния химиотерапии на нервные окончания в виде охлаждения кистей рук и их компрессии.

В исследование были включены 122 больных раком молочной железы, которым проводили охлаждение кистей рук с помощью замороженной перчатки, а сжатие применялось с помощью 2 хирургических перчаток (на 1 размер меньше, чем плотно прилегающие перчатки) за 30 минут до, после и во время введения таксанов.

Оценивались токсические эффекты на ногти, качество жизни, снижение дозы препарата, связанного с полинейропатией, прекращение лечения и факторы риска. Последующие обследования проводились через 1 неделю, 1 месяц и 6–8 месяцев после последней дозы.

В итоге исследование показало, что даже такие простые и незатратные превентивные меры, как надевание замороженной перчатки или компрессия с помощью пары перчаток маленького размера в процессе вливания препаратов, оказались высокоэффективными и позволили значительно снизить риск развития тяжелой полинейропатии.

Полинейропатия: рекомендации по безопасности

Для пациента с полинейропатией важно создать безопасную среду дома, чтобы избежать травм.

• Будьте осторожны с острыми, горячими и любыми опасными предметами. Всегда используйте прихватки, когда готовите.
• Мойте посуду в грубых резиновых перчатках.
• Защищайте свои ноги, носите удобную и нескользкую обувь, лучше ортопедическую.
• Носите перчатки для рук, мягкие носки, которые не натирают и не перетягивают ногу. Регулярно осматривайте ноги на предмет потертостей и мозолей.
• Двигаясь по лестнице, держитесь за перила.
• В ванне или душевой кабине постелите антискользящие коврики, сделайте поручни.
• Будьте осторожны, принимая ванну или душ, измеряйте температуру воды термометром.
• Избавьтесь от проводов, ковров и всего, за что можно споткнуться, перемещаясь по дому.
• Используйте источники света для перемещения по дому в ночное время.

Очень важно сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья. Эффективность лечения зависит от степени тяжести нарушений и своевременного начала терапии.

Источник изображения

Источники:

1. Beijers A., Mols F., Dercksen D., Driessen C., Vreugdenhil G. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy and impacton quality of life after treatment with chemo therapy. J Commun Support Oncol. 2014; 12: 401-406.
2. Bakitas M.A. Background noise: the experience of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Nursing research. 2007; 56: 323-31.
3. Tofthagen C. Surviving chemotherapy for colon cancer and living with the consequences. Journal of palliative medicine. 2010; 13: 1389-91. Mols F., Beijers T., Vreugdenhil G. et al. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy and its association with quality of life: a systematic review. Supportive care in cancer: official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2014; 22; 2261-9.
4. Seretny M., Currie G.L., Sena E.S., Ramnarine S., Grant R., Mac Leod M.R., et al. Incidence, prevalence, and predictors of chemotherapy induced peripheral neuropathy: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2014; 155(12): 2461-70.
5. «Systemic anticancer therapy-induced peripheral and central neurotoxicity: ESMO-EONS-EANO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, prevention, treatment and follow-up», B. Jordan, A. Margulies et al, ESMO, 30 July 2020.
6. «Pure sensory chronic inflammatory polyneuropathy: rapid deterioration after steroid treatment», Elisabeth Chron et al, BMC Neurology, 11 March 2015.
7. Marmiroli P., Scuteri A., Cornblath D.R., Cavaletti G. Pain in chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity // J. Peripher Nerv. Syst. ― ― 22 (3). ― P. 156-161. doi: 10.1111/jns.122268.
8. Gewandter J.S., Freeman R., Kitt R.A., et al. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy clinical trials: Review and recommendations // Neurology. ― 2017, Aug 22. ― 89 (8). ― P. 859-869. doi: 10.1212/WNL.0000000000004272
9. Flatters S.J.L., Dougherty P.M., Colvin L.A. Clinical and preclinical perspectives on Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy (CIPN): a narrative review // Br. J. Anaesth. ― 2017, Oct 1. ― 119 (4). ― P. 737-749. doi: 10.1093/bja/aex229
10. «Chemotherapy-induced peripheral neuropathy and rehabilitation: A review», Shangming Zhang, Seminars in Oncology, June 2021, 193-207
11. «The incidence of acute oxaliplatin-induced neuropathy and its impact on treatment in the first cycle: a systematic review», Endale Gebreegziabher Gebremedhn, Peter John Shortland et al., BMC cancer, 12 April 2018.
12. «Incidence, prevalence, and predictors of chemotherapy-induced peripheral neuropathy: A systematic review and meta-analysis», Marta Seretny, Gillian L. et al., PAIN, December 2014, Pages 2461-2470.
13. «Современное состояние проблемы, возможности лечения периферической полинейропатии и реабилитации пациентов с колоректальным раком, получающих химиотерапию на основе препаратов платины», И .А. Богомолова, Ю. Д. Удалов, Л. А. Белова, Л. А. Данилова, И. В. Козлова, А. А. Кувайская, 2023.
14. «Cavaletti G., Marmiroli P. Management of oxaliplatin-induced peripheral sensory neuropathy // Cancers (Basel). ― 2020. ― 12 (6). ― P. doi: 10.3390/cancers12061370.
15. «Dworkin R.H., O’Connor A.B., Kent J., et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuP-SIG recommendations», Pain. NIH Public Access. ― ― 154 (11). ― P. 2249-2261. doi: 10.1016/j.pain.2013.06.004.
16. «Muzi J.L., Look R.M., Turner C., et al. Low-level laser therapy for chemotherapy-induced peripheral neuropathy // Journal of Clinical Oncology. ― 2012. ― May 20. ― 30, №15_suppl. ― P. 9019-9019. doi: 1200/jco.2012.30.15_suppl.9019.
17. Rick O., von Hehn U., Mikus E., et al. Magnetic field therapy in patients with cytostatics-induced polyneuropathy: A prospective randomized placebo-controlled phase-III study // Bio Electro Magnetics. ― 2017. ― Feb. ― 38 (2). ― P. 85-94. doi.org/10.1002/be…
18. Izgu N, Metin ZG, Karadas C, Ozdemir L, Çetin N, Demirci U.
    Prevention of chemotherapy-induced peripheral neuropathy with classical massage in breast cancer patients receiving paclitaxel : An assessor-blinded randomized controlled trial. Eur J Oncol Nurs. 2019 Jun; 40 : 36-43. doi:10.1016/j. ejon.2019.03.002. Epub 2019 Mar 22. PMID: 31229205.
19. Streckmann F., Zopf E.M., Lehmann H.C., et al. Exercise intervention studies in patients with peripheral neuropathy: a systematic review // Sports Med. ― 2014. ― Sep. ― 44 (9). ― P. 1289-304. doi: 1007/s40279-014-0207-5.
20. Kleckner I.R., Kamen C., Gewandter J.S., et al. Effects of exercise during chemotherapy on chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a multicenter, randomized controlled trial // Support Care Cancer. ― 2018. ― Apr. ― 26 (4). ― P. 1019-1028. doi: 1007/s00520-017-4013-0.
21. Stout N.L., Baima J., Swisher A.K., et al. A Systematic Review of Exercise Systematic Reviews in the Cancer Literature (2005-2017) // PM R. ― 2017. ― Sep. ― 9 (9S2). ― P. S347-S384. doi: 1016/j.pmrj.2017.07.074.
22. Michel LL, Schwarz D, Romar P, et al. «Efficacy of Hand Cooling and Compression in Preventing Taxane-Induced Neuropathy: The POLAR Randomized Clinical Trial», JAMA Oncol. Published online: March 06, 2025. doi:10.1001/jamaoncol.2025.0001.
23. Латипова Д. Х., Андреев В. В., Маслова Д. А. и соавт. Неврологические осложнения. Клинические рекомендации RUSSCO, часть 2. Злокачественные опухоли 2025; 15(3s2): 410–425.